Пиелонефрит у детей

В настоящее время пиелонефрит представляется как микробновоспалительный процесс в почечной паренхиме и слизистой лоханки с первичным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек и вторичным вовлечением в процесс клубочков.

Причины развития пиелонефрита у детей

В основе развития болезни лежат паразито-гастальные взаимоотношения, характер которых зависит от биоагрессивного потенциала инфекционных агентов. Наиболее частыми этилогическими агентами при пиелонефрите являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus, Klebsiella. Совокупный удельный вес этих возбудителей в таксономической структуре этиологических агентов неспецифических инфекций мочевой системы достигает 90-95%.

Наиболее частым возбудителем пиелонефрита является E.coli. Ее выделяют в моче в 41,7% – 55% случаев. Зарубежные исследователи обнаруживают этот возбудитель чаще: от 80% до 86,6%.

Именно этот возбудитель обладает наибольшим набором факторов уропатогенности, обеспечивающих проникновение и фиксацию E.coli в мочевых путях с выработкой эндотоксина и последующее прогрессирование процесса. К наиболее часто встречающимся факторам вирулентности E.coli относят О-антиген, К-антиген, Р-фимбрии, X-адгезин, синтез гемолизина, гидрофобность клеточной поверхности, фактор цитотоксического некроза, аэробактин, устойчивость к бактериальному действию плазмы. Причем кишечная палочка, вызывающая пиелонефрит обладает более значительным набором патогенных факторов чем штаммы кишечной палочки, вызывающие инфекционные поражения нижних мочевых путей.

Механизм развития пиелонефрита у детей

Многие исследователи, работающие в области детской нефрологии, рассматривают пиелонефрит как иммунопатологический процесс.

По мнению ученых можно перечислить ряд клинических признаков, указывающих на вероятность иммунологической недостаточности в патогенезе пиелонефрита. Это, прежде всего, так называемый возрастной фактор риска – раннее детство, характеризующееся физиологическим (транзиторным) иммунодефицитом и наибольшей вероятностью действия бактериальных антигенов на иммунную систему. Доминирование среди возбудителей низковирулентных, в том числе оппортунистических бактерий. Наличие склонного к рецидивам контингента детей, несмотря на терапию и профилактику антибактериальными средствами, также можно связать с дефицитом системного и локального иммунитета. Н.В. Авдеенко и соавт. (2001) отмечают тенденцию к нарастанию затяжных и рецидивирующих воспалительных заболеваний почек, развивающихся на фоне измененной иммунологической реактивности, аллергических заболеваний.

Повидимому, в процессе развития пиелонефрита велика роль иммунопатологических реакций, управление которыми позволит предотвратить необратимые процессов почечной ткани.

Лечение пиелонефрита у детей

Изучение механизмов, лежащих в основе микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы сформировало современное отношение к терапевтической тактике пиелонефрита. В настоящее время сформулирован протокол лечения пиелонефрита, который содержит различные варианты терапии, необходимые при различной степени активности процесса, функционального состояния почек и выраженности осложнений.

Не вызывает сомнений, что основной задачей в лечении больных пиелонефритом является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани. Поэтому успех лечения определяется рациональной антимикробной терапией.

В большинстве работ, посвященных лечению микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы авторы, выделяют понятие стартовой и последующей терапии.

В зависимости от условий, в которых проводится лечение, выделяют препараты для амбулаторной и госпитальной практики.

В амбулаторных условиях микробная флора сохраняет достаточно высокую чувствительность к традиционно используемым антибактериальным средствам. При амбулаторном применении антибиотиков чрезвычайно важным является соблюдение принципа минимальной достаточности. Так, если в арсенале врача есть антибиотик, достаточный по спектру для лечения данного заболевания, то никакой другой препарат не имеет преимуществ и, более того, потенциально вреден для больного. В дебюте заболевания в ряду оптимальных средств эмпирической антибактериальной терапии фигурируют полусинтетические пенициллины, в частности амоксициллин, пероральные цефалоспориновые препараты 2-3 поколений. Многие исследователи подчеркивают возможность применения в амбулаторной практике препаратов фуранового ряда, налидиксовой кислоты, хинолонов.

Важной составляющей в стратегии лечения детей с пиелонефритом является иммунокоррекция и иммунореабилитация. С помощью современных иммунотропных препаратов можно добиться сокращения объема антибактериальной терапии, а значит снизить частоту полирезистентных штаммов бактериальной флоры, случаев побочных реакций (в том числе иммуносупрессивных), ускорить процесс выздоровления.

В настоящее время существует более пятидесяти специфических иммунокоррегирующих препаратов, тем не менее, только двадцать из них используются в широкой клинической практике.

Иммунотропные лекарственные средства могут иметь заместительное и индуктивное действие, которые могут в некоторых случаях перекрещиваться. В частности иммуномодуляция цитокинами, обладающими индуктивным действием, стимулирует в клетках мишенях продукцию активирующих медиаторных молекул. 

Применение синтетического олигопептида имунофана обусловлено вследствие его стимулирующего влияния на синтез антител, а также ингибирующего влияния на продукцию фактора некроза опухоли и цитотоксических лимфоцитов. В случаях длительности обострения больше 1 месяца на фоне безуспешной антибактериальной терапии помимо клинического эффекта удалось уменьшить продолжительность и кратность применения этиотропных средств и снизить частоту реинфекции.

В комплексном лечении пиелонефрита определенное место занимают нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, вальторен и др.), а также препараты, обладающие антиагрегантным действием и улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил и др.). Однако в педиатрической практике эти группы препаратов применяются редко.

Коррекция уродинамических нарушений повышает эффективность противовоспалительной терапии до 86%. К методам коррекции нарушений уродинамики, принятым в нефрологической клинике, относят: повышенный жидкостный режим, принудительное мочеиспускание, лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. При лечении нейрогенного мочевого пузыря применение электрофореза с прозерином или атропином и электростимуляция мочеточников позволяет получит положительный эффект у 80% больных. Учитывая слабость условно-рефлекторных связей, обеспечивающих контроль за состоянием мочевыделительной системы, детям с расстройствами мочеиспускания и пиелонефритом в комплекс лечения включают различные методы рефлекторного воздействия – акупунктуру, акупрессуру, микроиглы для длительного ношения, лазеропунктуру. Применение рефлексотерапии позволяет полностью ликвидировать функциональные расстройства мочеиспускания у 2/3 детей.