Классификации и клиническая картина подагры

С начала 60-х годов предпринято несколько попыток формулировки диагностических критериев подагры. В 1963 году в Риме, а затем в 1966 году в Нью-Йорке на международном симпозиуме по диагностике ревматических заболеваний предложены диагностические признаки подагры, состоящие из набора клинических и лабораторных показателей, характерных для подагры. Употребляемой является классификация, разработанная Американской Ассоциацией Ревматологов (ААР, 1977) и одобренная для использования ВОЗ (2000). В России под руководством Л.И. Беневоленской разработаны индикаторы верификации подагры, пригодные для эпидемиологических исследований.

В многоцентровом исследовании, включавшем 6 европейских городов (Манчестер, Париж, Москва, Хейнола, Пьештяны и София), показано, что наиболее ярким проявлением подагры по-прежнему считаются атаки острого артрита. По данным различных авторов частота возникновения первого приступа подагры в первом плюснефаланговом суставе варьирует от 50% до 90%. Вовлечение типичного сустава в дебюте заболевания по данным Э.Г. Пихлак наблюдалось в 90% случаев. В то же время, другие авторы отмечают начало болезни с воспаления суставов плюсны, II – IV плюснефаланговых, голеностопных и коленных, изредка локтевого и лучезапястного суставов. По данным отдельных публикаций вовлечение мелких суставов кистей встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Другими исследователями достоверно чаще отмечено поражение суставов верхних (лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых) и нижних конечностей (коленных, суставов предплюсны, плюсны, плюснефаланговых и межфалаговых суставов стоп) у лиц пожилого возраста в сравнении с лицами до 65 лет.

В.Г. Барсковой частота начала болезни с «классической» локализации выявлялась у 70% лиц пожилого возраста.

В недавнем сообщении отечественных исследователей, показаны влияние приема алкоголя на формирование клинических особенностей подагры и взаимосвязь избыточного приема алкоголя с наличием хронического артрита.

К настоящему времени в литературе описаны тофусы, диагностированные различными способами, включая ультрасонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, с локализацией в подкожной клетчатке, связках, суставах, роговице глаза, языке, голосовых связках, почках, аорте, клапанном аппарате сердца, миокарде, субэндокардиально.

Результаты исследовании относительно связи между первым суставным синдромом и возникновением тофуса оцениваются неоднозначно. J.B. Wyngaarden с соавт. свидетельствуют о редких случаях, когда тофусы могут быть начальным проявлением болезни. Интервал от первой суставной атаки до визуализации тофуса значительно варьирует и составляет от 3 до 42 лет. По данным В.А. Насоновой, появление тофусов следует ожидать в среднем через 6-11 лет после первой атаки подагрического артрита. Через 6 лет после дебюта заболевания подкожные тофусы выявлялись уже у 40% больных, причем в ряде случаев они возникали после одного или нескольких приступов подагрического артрита. По сообщению А.В. Gutman у 30% пациентов спустя 5 лет после установления диагноза подагры имелись тофусы. через 10 лет количество пациентов возросло до 50% и через 20 лет – до 72%. К.-Н. Yu с соавт. показали, что за последние пять десятилетий временной интервал от манифестации подагры до появления тофусов сократился практически в 2 раза: с 11,6 года до 6,6 года.

Отмечена связь между появлением, размерами тофусов с выраженностью гиперурикемии и длительностью болезни. По данным ГУ Института ревматологии РАМН, обнаружена ассоциация между появлением тофусов и количеством пораженных суставов, длительностью обострений, а также вариантом артрита. Так, частота выявления тофусов при остром артрите составила 20,6%, при хроническом – 52,3%. По литературным данным, частота выявления подкожных тофусов у больных хроническим артритом варьирует в пределах от 7,4% до 90,0%. Анализ частоты тофусных форм (подкожных, внутрикостных, нефролитиаза) выявил различия в возрастных группах: у пожилых чаще выявлены тофусы и соотношение составляло 1,5:1 в сравнении с группой лиц до 65 лет.

Имеющиеся в литературе данные относительно преимущественных локализаций тофусов разноречивы. По мнению большинства авторов, тофусы чаще локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев стон и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. В недавних исследованиях показано, что тофусы могут образовываться в структурах позвоночника, приводя к сдавлению спинного мозга и нарушению функции конечностей или в коленных суставах, а также периартикулярно, нарушая их функцию на ранних этапах развития заболевания. Сотрудниками Института ревматологии РАМН описан феномен обнаружения таких же депозитов в слизистой оболочке желудка.

По данным ряда исследователей, поражение почек при подагре, с одной стороны, наряду с артритом является одним из основных клинических проявлений болезни, а с другой – именно функциональное состояние почек — основного органа, ответственного за выведение мочевой кислоты, определяет тяжесть течения и в итоге прогноз заболевания в целом. К.-Н. Yu с соавт. сообщают о том, что нередко суставным проявлениям подагры предшествует мочекаменная болезнь. Н.А. Мухин с соавт. отмечают, что развитие хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита может предшествовать первой атаке суставной подагры.

Выделяют клинические варианты поражения почек: острую мочекислую нефропатию, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Н. А. Мухин с соавт. указывают, что одним из аспектов поражения почек при подагре является развитие иммунокомплексного гломерулонефрита с гиперурикемией, клинически характеризующегося латентным течением с протеинурией, рецидивирующей гематурией и неуклонным прогрессированием хронической почечной недостаточности. При подагре возможно развитие нескольких вариантов поражения почек, нередко в комбинации. Кроме того, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит или уратный нефролитиаз может сочетаться со многими другими хроническими нефропатиями — диабетической, анальгетической, хроническим пиелонефритом, особенно у пожилых пациентов. Проявлениями уратной нефропатии являются неспецифичные признаки: микроальбуминурия (у 20 – 40% больных), снижение относительной плотности мочи, скорости клубочковой фильтрации, артериальная гипертония и хроническая почечная недостаточность у 30% больных.

В связи с частым поражением почек при гиперурикемии внимание ученых обращено к изучению клинико-морфологических особенностей различных форм уратной нефропатии. О.В. Синяченко с соавт., располагая большим и длительно прослеженным клиническим материалом, выделяют 5 типов клинических форм подагрической нефропатии, отражающих особенности течения и прогноз заболевания: уролитиазный, гипертензивный, протеинурический, латентный и смешанный.

Частота поражения почек и их роль в патогенезе подагры оцениваются различными авторами неоднозначно. По мнению одних авторов, частота мочекаменной болезни при подагре варьирует от 10,9 до 40%. Другими исследователями показано, что нефролитиаз у больных первичной подагрой встречается в 1000 раз чаще, чем в популяции и достаточно часто (в 40%) предшествует суставным проявлениям подагры.

В.В. Сура с соавт. почти у 100% больных подагрой выявил подагрическую нефропатию.

Многообразие клинических форм поражения почек при подагре позволяет предполагать различные механизмы повреждения почечной ткани, обсуждаемые в литературе. По данным исследований 60-70-х годов, именно уратная нефропатия приводит к развитию прогрессирующей хронической почечной недостаточности, которая является непосредственной причиной смерти у 17 – 41% больных подагрой. Ведущее место до недавнего времени придавали прямому нефротоксическому эффекту уратов. Исследование in vitro подтвердило, что кристаллы уратов обладают прямой цитотоксичностью в отношении почечных клеток. Исследования последних лет наглядно продемонстрировали, что в развитии патологии почек при подагре имеют значение механизмы, отличные от кристаллообразовательной способности мочевой кислоты. В экспериментах на мышах доказано непосредственное патогенное влияние гиперурикемии на активность ренин-аигиотензин-альдостероновой системы почек, на эндотелий приносящих артериол почечных клубочков даже в отсутствие других факторов риска.

Также в качестве основных патологических факторов прогрессирующего снижения функции почек авторы выдвигают возраст пациентов, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, в основном артериальной гипертонии и атеросклероза, приводящих к нефросклерозу, а также сочетание с другими нефропатиями.

Изменения липидного спектра крови у больных подагрой разноречивы: одни авторы указывают на изолированную гипертриглицеридемию, другие, наряду с последней, выявляют высокий уровень общего холестерина. Третьи – сочетание гипертриглицеридсмии, низкого сывороточного уровня липопротеидов высокой плотности и высокого – апо-липопротеида-В.

Интерес представляют результаты С. Chou, полученные при изучении спектра липопротеидов коренных жителей Тайваня, страдающих подагрой. Показано, что наиболее существенно изменяются триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности и апо-В. Следует отметить, что интерес к проблеме липидного обмена при подагре отражен и в более ранних работах. S. Takahashi с соавт. сравнили показатели липидного обмена у 175 больных подагрой и здоровых мужчин, в результате получив описанные выше особенности липидного спектра, при этом выявили увеличение у больных подагрой сывороточной концентрации липопротеида (а). Данная группа липопротеидов, ответственная за формирование прежде всего наследственных дислипидемий, очень тесно коррелирует с риском развития атеросклероза и ИБС.

Накоплены литературные данные и о количественных нарушениях обмена липопротеидов. Гиперлипидемия встречается у 57,1% больных подагрой, гипертриглицеридемия – 75 – 84%, а гиперурикемия – у большинства (до 82%) пациентов с гипертриглицеридемией. По данным J. Vazguez-Mellado с соавт., уровень триглицеридов, превышающий целевой показатель (150 мл/дл), определяется у 56 из 64 больных подагрой (88%), а уровень липопротеидов высокой плотности, составляющий менее 40 мг/дл, обнаруживается у 84% обследуемых. По данным В.Г. Барсковой с соавт., повышенный уровень триглицеридов выявлен у 65%, а низкий уровень липопротеидов высокой плотности – у 55 % обследованных пациентов с подагрой; причем исследователями получены достоверные данные о связи инсулинорезистентности с выраженностью вышеописанных липидных нарушений.