Оперативное лечение аневризмы восходящего отдела аорты

Просмотров: 894

Опубликовано 27.04.2015, 13:51 (мск) Предложить Статью в Кардиология, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (1 баллов, в среднем: 4,00 из 5)
Загрузка...
Оперативное лечение аневризмы восходящего отдела аорты

Оперативное лечение аневризмы восходящего отдела аорты

Операции на восходящем отделе аорты стали возможными после внедрения метода искусственного кровообращения. В 1952 г. вышла работа О. Julian об использовании синтетических дакроновых протезов (Julian О.С. et al. 1952), которые в более усовершенствованном виде (протезы с нулевой порочностью) применяются до настоящего времени в аортальной хирургии (Белов Ю.В. 2000). Первая операция с использованием ИК выполнена J. Gibbon в 1953 г (Gibbon J.M. (Jr) 1954). В 1955 г. D. Cooley и М. DeBakey успешно выполнили надклапанное протезирование восходящего отдела аорты (Cooley D.A., De Bakey М.Е. 1956).

В 1962 г М. Wheat и соавт. (Wheat M.W.Jr. et al. 1964) предложили метод надкоронарной резекции с раздельным протезированием аорты и аортального клапана. При этом методе сохраняется проксимальный участок аорты длиной 1−1,5 см выше места отхождения коронарных артерий. Первым этапом выполнялось протезирование аортального клапана, после чего формировался проксимальный анастомоз с синтетическим протезом. Корень аорты выкраивался так, чтобы над манжетой клапана оставались на двух площадках устья коронарных артерий. Анастомоз формировали с захватом манжеты протеза для укрепления линии шва. Шов не захватывал манжету только в местах, где он обходил устья коронарных артерий.

В 1963 г. L. Groves (Groves L.K. et al. 1964) выполнил протезирование аортального клапана и восходящей аорты синтетическим протезом с захватыванием в шов манжеты клапанного протеза с реимплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза у больного с синдромом Марфана. Операционная летальность по мере усовершенствования техники составила до 13% (Miller D.C. et al. 1980).

В 1968 г. лондонские хирурги Н. Bental и A. De Bono (Bental Н., De Bono A. 1968) предложили операцию протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом с реимплантацией устьев коронарных артерий в бок кондуита без их предшествующей мобилизации. При выполнении операции Bentall-DeBono по классической методике — устья коронарных артерий не выделяются, стенка аневризматического мешка иссекается не полностью, а «кондуит» окутывается оставшимися тканями. При выполнении операции

Bentall-DeBono по классической методике, следует очень тщательно реимплантировать устья коронарных артерий в КСК, во избежание кровотечения и образования псевдоаневризм.

С момента опубликования первой работы Н. Bentall и A. DeBono в 1968 г. (Bental Н., De Bono А. 1968) описанная ими техника широко используется во всем мире, до настоящего времени при этом не прекращаются попытки ее модификации либо замены. Причиной тому служит слишком большое натяжение в области коронарных анастомозов. При наличии достаточно выраженной парапротезной гематомы в случае прямого способа имплантации может произойти сдавление коронарных соустьев с ограничением коронарного кровотока (Константинов Б.А. и др. 1999). Велика также вероятность несостоятельности швов коронарных анастомозов из-за различия физических свойств сосудистого протеза и аортальной стенки, что в последующем приводит к образованию ложных аневризм коронарных соустьев (Cabrol С. et al. 1981; Lawrie G.M. et al. 1993).

Наиболее известной попыткой модификации явилась техника, предложенная С. Cabrol и соавт. (Cabrol С. et al. 1978; Cabrol С. et al. 1981).

Техника показана при низком отхождении венечных артерий, когда прямые анастомозы технически трудно выполнимы, возможно, выполнить реимплантацию коронарных артерий в КСК по методике Cabrol. С целью предупреждения кровотечения возможно создание анастомоза между ушком правого предсердия и полостью, образовавшейся после окутывания КСК остатками стенки аневризматического мешка. По такому анастомозу происходит сброс крови в правые отделы сердца. Анастомоз, как правило, закрывался на 2−3 день после операции. Основное различие методик заключается в способе формирования коронарных анастомозов, плотности окутывания кондуита остатками аневризматической ткани. При формировании коронарных соустьев по С. Cabrol исключается натяжение между дегенеративно измененной стенкой аорты и тканью протеза — структурами, весьма различающимися по своим эластическим качествам. Методика позволяет снизить риск несостоятельности швов коронарных анастомозов с последующим формированием ложных аневризм. Тем нс менее, присутствие коронарного протеза в парапротезном пространстве не позволяет плотно окутать кондуит, что практически всегда приводит к образованию обширной парапротезной гематомы (Константинов Б.А. и др. 1999).

Метод состоит из нескольких этапов:

  1. формирование анастомоза между устьем левой коронарной артерии и малым сосудистым протезом (8−10мм);
  2. формирование проксимального анастомоза;
  3. формирование дистального анастомоза между кондуитом и аортой;
  4. формирование анастомоза между устьем правой коронарной артерии и сосудистым протезом;
  5. формирование анастомоза между сосудистым протезом и КСК по типу «бок в бок».

Kouchoukos и соавт. (Kouchoukos N. et al. 1986) предложили «открытую» технику имплантации КСК с полным пересечением аневризматической стенки, и реимплантацией устьев коронарных артерий, предварительно мобилизованных, в сосудистый протез.

Методика «endo-button» является модификацией теперь уже «кнопочной» техники имплантации КСК. Метод предложен Pratali S. с целью улучшения гемостаз и профилактики интра- и послеоперационного кровотечения (Pratali S. et al. 2000). Суть предложенной методики заключается в наложении дополнительного обвивного шва для соединения оплетки протеза и края аортальной стенки (Bayfield M.S., Kron I.L. 1995; Copeland J.G. et al. 1993). Во-вторых, устья коронарных артерий выкраиваются с избытком ткани (большая порция аортальной стенки), что позволяет выполнять анастомоз между КСК и устьем коронарной артерии двойным слоем — «endo-button» (Northrup W.F., Kshettry V.R. 1998).

Хирургическое вмешательство по поводу аневризмы восходящей аорты всегда трудоемко, технически сложно и требует высочайшего профессионального мастерства всех подразделений — диагностических служб, подразделений анестезиологии, искусственного кровообращения, хирургов, реаниматологов. Существенным моментом, влияющим на исход операции, несомненно, являются совершенствование как самой хирургической техники, так и анестезии, ИК, методов защиты миокарда. (Мовсесян Р.А. 1998). Цель операции при аневризме восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью состоит в ликвидации аневризмы восходящей аорты, устранения аортальной регургитации, предотвращения расслоения стенок аорты.

Протезирование восходящей аорты и аортального клапана составным протезом — кондуитом — на сегодняшний день является одним из наиболее широко используемых методов хирургического лечения данной патологии

Показания к оперативному лечению зависят от следующих факторов:

■ Размер восходящей аорты с учетом поверхности тела, пола, возраста и этиологии заболевания.

■ При любой природе порока расслоение в проксимальном отделе восходящей аорты служит самостоятельным показанием к раннему оперативному вмешательству, а при остром расслоении — к ургентной операции.

■ Среди других факторов, определяющих показания к плановым операциям, ведущими являются сердечная недостаточность и II-III степень аортальной недостаточности.

Все операции проводятся в условиях ИК, гипотермической защиты и холодовой кардиоплегии. При протезировании восходящей аорты кровяная кардиоплегия (используемая в нашей серии у всех пациентов) инфузируется через коронарные устья.

Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стсрнотомии. Используется стандартная техника подключения ИК по схеме «аорта-правое предсердие». Следующим этапом выполняется аортогомия и ревизия аортального клапана и корня аорты. При ревизии клапана обращается внимание на характер морфологических изменений клапанно- аортального комплекса в целом: фиброз и деформация створок аортального клапана с нарушением замечательной функции последнего, наличие очагов кальциноза и степень его распространения (краевой, с захватом всей створки, переходящий на фиброзное кольцо), степень дилатации фиброзного кольца.

В случае необходимости протезирования дуги аорты (ДА) для защиты головного мозга применяется общая глубокая гипотермия (16 — 18 С) с остановкой ИК и ретроградной перфузией головного мозга (РПГМ).


Предложить Статью (1260 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]