Клиническая картина, диагностика врожденного вывиха бедра

Просмотров: 9333

Опубликовано 27.11.2013, 00:36 (мск) Предложить Статью в Ортопедия, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (1 баллов, в среднем: 4,00 из 5)
Загрузка...

На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром.

бедро, симптом, вывих, впадина, головка, линия, рисунок, нога, сустав

Ранние симптомы. Ограничение отведения бедер — проверяют этот симптом следующим образом: ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла, а затем их отводят. У ребенка с нормально развитыми тазобедренными суставами легко удается отвести ноги в тазобедренных суставах почти до поверхности стола, на котором лежит ребенок. При вывихе из-за контрактуры приводящих мышца бедра отведение ножки ограничено. Симптом соскальзывания (вправления и вывихивания, неустойчивости и симптом щелчка) — при постепенном отведении ножек, согнутых в тазобедренных и коленных суставах раздается щелкающий звук (симптом Маркса-Ортолани). Этот симптом обычно исчезает к 5−7 дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии кишечной гипотонии может быть положительным до 1−3 месячного возраста. Вывихнутая конечность короче здоровой ноги. Наружная ротация ножки на стороне вывиха, она хорошо видна когда ребенок спит — на этот симптом обращают внимание сами матери.
Асимметрия кожных складок на бедре и ягодичных складок сзади. В норме на передне-внутренней поверхности бедра имеются три складки (паховая, аддукторная, надколенная), которые расположены на одном уровне и имеют одинаковую глубину. На стороне вывиха они становятся больше и глубже, чем на здоровой стороне. Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне.
Более поздние симптомы. Вышеперечисленные симптомы, кроме симптома соскальзывания становятся более выраженными и добавляются следующие признаки. Дети начинают ходить несколько позже своих сверстников. Хромота на вывихнутую ногу, при двухстороннем вывихе — «утиная походка» — хромота на обе ноги. Симптом Тренделенбурга положительный. При опоре на здоровую ногу ягодичная складка поднимается вместе с согнутой и поднятой ногой. При опоре на вывихнутую ногу ягодичная складка на стороне согнутой ноги опускается в результате функциональной недостаточности ягодичных мышц — положительный симптом Тренделенбурга (рисунок).
На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Линия Шемакера, соединяющая большой вертел с передней верхней остью подвздошной кости и продолжающаяся по передней стенке живота проходит ниже пупка. Головка бедра не пальпируется в скарповском треугольнике. Для врожденного вывиха бедра характерен симптом неисчезающего пульса. При надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой в норме пульс на периферических сосудах на тыле стопы исчезает вследствии прижатия артерии к плотной бедренной головке. При вывихе, когда головка смещена, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс ни периферических сосудах не исчезает. Увеличен поясничный лордоз (особенно при двухстороннем вывихе).
Компенсаторный сколиоз позвоночника наблюдается при одностороннем вывихе. Симптом Дюпюитрена — при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх. Симптом низведения бедра — в горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей и в какой-то мере дает основание решить вопрос о выборе метода лечения. Рентгенологическая диагностика. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти. В 1927 г. он предложил классическую «триаду Путти» (рисунок):
1. Повышенная скошенность крыши вертлужной впадины — плоская впадина;
2. Смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины — латеропозиция бедра;
3. Позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра. Когда не имеется выраженного вывиха, особенно при двусторонней патологии, применяются схемы, предложенные Хильгенрейнером, Путти, Рейнбергом, Эрлахером, Омбреданом и др. Из этих схем наиболее употребимой является схема Хильгенрейнера, дающая возможность упростить диагностику. Схема Хильгенрейнера: на рентгенограмме тазобедренного сустава, произведенной в передне-задней проекции проводится горизонтальная линия через оба «Y"-образных хряща (линия Келлера): от наиболее высоко расположенной точки метафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра бывает равна 1−1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра — h в норме так же равен 1−1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, а увеличивается. От дна вертлужной впадины проводится третья линия, касательная к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины, образующийся угол индекс — Q в среднем равен 20 град. При наличии дисплазии сустава индекс увеличен.
Линия Шентона в виде полуовала проходит от нижне-внутреннего контура шейки бедренной кости на верхний контур запирательного отверстия таза. При вывихе линия Шентона нарушена (рисунок). Дуга Кальве — линия, обрисовывающая наружный контур подвздошной кости и верхне-наружный край шейки бедра, также, как и линия Шентона, она прерывается в случае вывиха.
Угол Виберга определяет степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Образуется двумя линиями, проведенными из центра головки бедренной кости — вертикально вверх и через наружный край впадины. В норме у детей до 4 лет равен 15 град., а у более старших — 20 град, и выше (рисунок). У детей старше года рентгенологически следует различать 5 степеней вывиха:
I степень — головка находится латерально, но на уровне впадины (предвывих);
II степень — головка находится выше горизонтальной линии Y-образных хрящей и в верхней части скошенной крыши впадины (подвывих);
III степень — вся головка располагается под козырьком вертлужной впадины, возможно образование псевдовпадины;
IV степень — вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости;
V степень — характеризуется крайне высоким расположением головки у верхней части крыла подвздошной кости.
Метод рентгенографии не только имеет диагностическое, но и прогностическое значение. У детей 2−3 лет, когда решается вопрос о выборе открытого или закрытого метода вправления, целесообразно сделать рентгенограмму в положении стоя, лежа, а также при потягивании бедра по оси с противотягой. У детей старше года и особенно у подростков бывает резко выражена антеторсия, поэтому на прямых рентгенограммах сустава в среднем положении нижних конечностей шейка бедра имеет по тени ложную вальгусную форму (рисунок). Рентгенограмма, сделанная при внутренней ротации бедра, выявляет обычно хорошо выраженную, иногда удлиненную шейку бедра с нормальным шеечно-диафизарным углом. При таком положении головка приближается к впадине и по ее профильному снимку можно увидеть изъяны, не видимые на прямой рентгенограмме: истинные ее размеры, уплощение, вдавления посередине в результате дегенерации хряща. Артрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет диагностическую ценность, так как подтверждает изменения в растянутой сумке и полости сустава. Дифференциальная диагностика. При распознавании врожденного вывиха бедра следует иметь в виду следующие Деформации и заболевания: врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла (coxa vara), паралитический вывих бедра, рахит, артрогрипоз и др. Уменьшение шеечно-диафизарного угла бедра. Хромота, укорочение конечности, положительный симптом Тренделенбурга, большой вертел выше линии Розера-Нелатона. Паралитический вывих бедра. В анамнезе полиомиелит. Разболтанность в суставе. Парез или паралич мышц. Вертлужная впадина относительно хорошо выражена. Патологический вывих бедра. В анамнезе пупочный сепсис, гнойный артрит или туберкулез сустава. В отличии от врожденного вывиха вертлужная впадина не уплощена, а развита нормально. На коже области тазобедренного сустава спаянные с подлежащими тканями грубые рубцы. Застарелые травматические вывихи бедра. В анамнезе травма. Клинически ограничение подвижности в суставе, конечность в положении приведения или отведения, наружной или внутренней ротации.
Рентгенологически довольно хорошо выражена суставная впадина.


Предложить Статью (1251 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]