Этиология и патогенез вросшего ногтя

Во второй половине XX века вопросы этиологии, патогенеза и лечения вросшего ногтя обсуждались на страницах многих журналов. В монографии Н.Д. Шеклакова (1975) указано, что ноготь развивается из наружного зародышевого листка (эктодермы) на третьем месяце формирования плода. Сначала формируются ногтевые валики за счет приподнятия кожи, позднее — матрица и ложе. Из эпителиальных клеток матрицы образуется ногтевая пластинка, которая растет в дистальном направлении и постепенно ороговевает. К 7-8 месяцу внутриутробного развития плода ноготь сформирован окончательно. Те или иные повреждения этих структур экзогенного или эндогенного характера определяют патологию ногтя.

Г.К Андриасян (1951) указывает на наличие в ногте пяти зон: 

1. Зона МАТРИЦЫ берет начало в нескольких миллиметрах дистальнее сустава ногтевой фаланги и продолжается до корня ногтя. Эта зона отвечает за рост ногтя в длину, и сё повреждение, как экзогенного, так и эндогенного характера, ведет к различному роду дистрофическим изменениям ногтевой пластинки.

2. Зона КОРНЯ клинообразная, тонкая, узкая, светлая, расширяющаяся к переднему краю ногтя, берет начало в толще матрицы и продолжается до заднего ногтевого валика. Клеточное строение корня такое же как и у матрицы, но почти на всем его протяжении обнаруживаются обломки клеточных ядер, количество которых увеличивается у лунки ногтя.

3. Зона ТЕЛА НОГТЯ – это компактная гомогенная розовая масса, не содержащая клеточных ядер, которая вследствие способности к ороговению утолщает ноготь.

4. Зона КЕРА ГОТИЧЕСКАЯ – узкая полоска ногтевого ложа, соответствующая размерам тела ногтя, распространяется до свободного его края, где образует надбазальный слой из шиловидных и зернистых клеток.

5. Зона СВОБОДНОГО НОГТЯ – место, где ногтевая пластинка отделяется от ложа и свободно лежит на мягких тканях фаланги.

Кровоснабжение первого, второго и третьего пальцев стопы обеспечивается двумя источниками: ветвями первой тыльно-плюсневой артерии, исходящей из тыльной, и ветвями общей подошвенно-пальцевой артерии. При операциях на ногтевой фаланге первого пальца стопы чаще всего травмируются ветви первой тыльно-плюсневой артерии, которая в области первого межплюсневого промежутка имеет весьма изменчивое строение.

Р. Leung et al. (1983) выделяют семь типов кровоснабжения первого и второго пальцев стопы:

– первый тип (28,5 %) – первая тыльно-плюсневая артерия лежит на поверхности межплюсневых мышц и имеет диаметр 0,4- 0,8 мм;

– второй тип (25,7 %) — первая тыльно-плюсневая артерия проходит в мышцах и имеет диаметр 0,4 – 0,8 мм;

– третий тип (20,0 %) – первая тыльно-плюсневая артерия начинается глубоко в межплюсневом промежутке и косо выходит на тыльную поверхность, ее диаметр составляет 0,6 — 0,8 мм;

– четвертый тип (7,1%) — кровоснабжение обеспечивают две тыльно-плюсневые артерии (первый и второй тип) малого диаметра (0,1-0,3 мм);

– пятый тип (11,4 %) – первая тыльно-плюсневая артерия отсутствует, а пальцы питаются из подошвенных сосудов;

– шестой тип(5,9 %) – первая тыльно-плюсневая артерия и тыльная артерия стопы отсутствуют, питание пальцев осуществляется из подошвенных сосудов;

– седьмой тип (1,4 %) – плюсневые артерии отсутствуют, питание пальцев осуществляется с помощью мелких сосудов стопы.

Артерии хорошо анастамозируют между собой, располагаются глубоко, граничат с надкостницей ногтевой фаланги, при этом одна артериальная дуга проходит параллельно лунке, а другая – параллельно свободному краю ногтя.

Ногтевое ложе снабжено большим количеством артериовенозных анастомозов гломусного типа, повреждение которых приводит к нарушению кровоснабжения и трофическим расстройствам в местных тканях. Отток венозной крови осуществляется по хорошо развитой венозной сети тыльной поверхности стопы, а также через сопутствующие артериям вены.

Лимфатическая система пальцев стопы представлена тонкой сетью сосудов, хорошо развитой в области боковых валиков. Эти особенности определяют клинику течения вросшего ногтя. Так, воспаление бокового валика не имеет тенденции к распространению под ногтевую пластинку и с самого начала принимает хроническое течение, формируя гнойный карман с грануляциями на боковом валике.

Иннервация первого пальца стопы обеспечивается за счет общих и собственных подошвенно-пальцевых нервов из ветвей медиального подошвенного и ветвей глубокого и поверхностного малоберцовых нервов.

Сторонники направления возникновение вросшего ногтя объясняют микротравмами матрикса. Так, травмы стопы приводят к нарушению микроциркуляции и иннервации ростковой зоны, что способствует снижению продукции онихобластов и замедлению роста ногтя в длину. Примерно через шесть месяцев после травмы боковые части ногтя искривляются в подошвенном направлении, что приводит к его врастанию.

Эти теории не могут служить объяснением этиологии развития вросшего ноггя у членов одной семьи и одного рода, у детей грудничкового возраста и противоречат клиническим наблюдениям практических врачей.

Так, ученые связывают тяжесть течения вросшего ногтя с функциональной недостаточностью опорной функции стопы.

Г.А. Рейнберг (1951) отметил резко выпуклую или плоскую форму строения ногтевой пластинки при вросшем ногте с круто загнутыми краями, которые уходят вглубь желобка под прямым углом к подошвенной поверхности.

Н. Fox описал случай развития вросшего ногтя большого пальца стопы у сестры и брата, что было обусловлено резкой выпуклостью строения ногтевой пластинки (семейная особенность).

И.С. Куров, А.А. Корнеев, Т.А. Злобина (1984) в публикациях указали на наследование заболевания от родителей у 30 % детей.

Интересно наблюдение ученых, который выявил наличие вросшего ногтя даже у тех пациентов, которые в силу других заболеваний не могут опираться на нижние конечности. Врастание ногтя у них развивается на фоне гипертрофии ногтевых пластинок. В.В. Ахвердов (1993) публикует сведения о том, что вросший ноготь обычно развивается у детей с перинатальным поражением ЦНС, особенно часто – при натальной травме шейного отдела позвоночника.

Известно, что выпуклая форма ногтевой пластинки обеспечивает защитную функцию. Она частично гасит механический удар, а частично передает его действие на мягкие ткани бокового валика к там он полностью затухает. Боковые валики выполняют функцию амортизирующих подушек, и их разрушение приводит к нарушению защитных структур ногтевой фаланги.

Ногтевая фаланга, как открытая кинематическая система, в соответствии с биомеханикой несет чрезмерные статические нагрузки. Под действием силы веса кожа, подкожно-жировая клетчатка, сухожильно-связочный аппарат, мышцы, кости смещаются относительно друг друга, вызывая деформацию вследствие сжатия и растяжения. При этом противодействующая им сила опоры выражается функциональной и анатомической прочностью тканей ногтевой фаланги.

Из исследований различных авторов известно, что вросшему ногтю подвержены пациенты как мужского, так и женского пола, всех возрастов любых профессии и рода занятий. Две трети всех пациентов составляют молодые люди. Площадь, толщина, строение ногтевой пластинки зависят от пола, возраста пациента, ухода за ней, ряда сопутствующих заболеваний. Ногтевая пластинка растет только в длину, а ширина её, обусловлена генетически.

В среднем ноготь растет по 0,1 мм в сутки (или 3 мм в месяц), а полная замена ногтевой пластинки происходит за 105 дней. У женщин ногтевая пластинка растет медленнее чем у мужчин, а у детей в два раза быстрее, чем у взрослых. Следовательно, после полного удаления ногтевой пластинки рецидив заболевания может наступить не ранее чем через три месяца.

Врастание ногтей встречается главным образом на первом (редко на втором) пальце нижних конечностей и чаще выявляется на правой стопе. С внутренней стороны ногтя врастание встречается в 7-8 раз чаще и протекает тяжелее, чем с наружной.

Заболевание «вросший ноготь» имеет волнообразное течение. Пик его приходится на весенне-летний период года. М.В. Мелешевич (1985) связывает сезонность заболевания с ношением в весенне-летний период года модельной обуви.

Часто врастание ногтей развивается у молодых женщин в период вынашивания беременности, что по мнению. Л.И. Муратова (1972) можно объяснить смещением центра тяжести тела на передний отдел стопы. М.В. Мелешевич (1985) считает этот факт следствием появления у женщин отеков нижних конечностей, которые приводят к сдавлению пальцев стопы тесной обувью.

Вросший ноготь может сочетаться с рядом сопутствующих заболеваний:

– врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (сколиозом, плоскостопием, вальгусной деформацией первого пальца, синдактилией стоп и др.);

– врожденными заболеваниями внутренних органов (пороками сердца, грыжами, аномалиями расположения желчного пузыря и др.);

– травмами (ожогами, обморожениями, механическим раздавливанием пальцев стоп, неправильным подрезанием ноггей и др.);

– неврологическими заболеваниями (олигофренией, перинатальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, вегетативными расстройствами и др.);

– заболеваниями кожи и ногтей (псориазом, онихомикозом, дегенеративным дерматитом стоп, ониходистрофией, онихией и др.)

Дифференциальную диагностику вросшего ногтя рекомендуют проводить с подногтевой экземой, трихофитией, эпидермофитией, руброфитией, псориатической эритродермией, врожденной пузырчаткой, красным волосяным лишаем Дебержи, пиококковым онихолизисом.

Воспаление является одним из ведущих симптомов болезни, возникающей в дистальной части желобка. Оно быстро прогрессирует за счет присоединения пиогенной микрофлоры и формирования гранулемы мягких тканей. С бокового валика может распространиться на задний, осложниться лимфангитом, регионарным лимфаденитом, рожей, флегмоной, остеомиелитом. Возбудителем воспаления является условно-патогенная микрофлора стоп. В 74% при бактериологическом исследовании из раны высевается стафилококк (в 11,6 % – в ассоциации с другой микрофлорой), в 6,5% – стрептококк и в 8,5 % – другая грам-положительная микрофлора, которая легко уничтожается антибиотиками: неомицином, мономицином, линкомицином, эритромицином.

Заболевание с самого начала характеризует хроническое течение. Своеобразие клиники воспаления бокового валика связывают с плохим дренажем гнойника, глубоко расположенного в желобке.

Важное место в развитии воспаления занимает гипергидроз стоп. Большое количество потовых и отсутствие на стопах сальных желез приводит к активному разложению пота в складках кожи с образованием щелочной среды, что облегчает развитие мацерации, образование трещин и опрелостей.