Функциональные результаты хирургического лечения врожденных катаракт

Лечение врожденных катаракт у детей, помимо хирургического вмешательства и последующей медикаментозной терапии, включает целый комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития зрения ребенка. Это оптическая коррекция афакии, лечение амблиопии, устранение косоглазия, лечение нистагма.

Функциональные исходы после удаления врожденной катаракты часто не соответствуют достигнутым анатомическим результатам операции. Это зависит от целого ряда причин: вида катаракты, наличия сопутствующих осложнений, сроков оперативного вмешательства, возраста ребенка, степени выраженности амблиопии.

По наблюдениям Н.Ф. Бобровой (2002), после экстракции двусторонней катаракты острота зрения выше 0,1 была достигнута в 46,0% случаев (по анализу оптических результатов 324 операций). Достоверно лучшие функциональные результаты были получены после удаления частичной катаракты (зонулярной, ядерной, передне- и заднеполярной – острота зрения 0,1 и выше – в 66,0% случаев, в том числе 0,3 – 1,0 – в 25,0% случаев. При полной катаракте возрастало число глаз с низкой остротой зрения – до 0,1 (62,0%).

После удаления односторонний врожденной катаракты (ОВК) в подавляющем большинстве случаев независимо от формы катаракты и срока операции наблюдались более низкие функциональные результаты, чем после удаления двусторонней катаракты. У большинства детей (80,6%) повышение остроты зрения было незначительным – до 0,05; более высокая острота зрения 0,06-0,1 и выше достигнута только у 19,4% детей (39). По наблюдениям А.В. Хватовой (1982) при односторонних катарактах острота зрения 0,1 – 0,2 получена только в 2,8% случаев.

По другим данным – у 61,0% детей острота зрения была ниже 0,1 и только у 10,0% – 0,1 и выше. Любая сопутствующая патология органа зрения, часто встречающаяся именно при ОВК, негативно влияет на уровень остроты зрения после операции. При катаракте с микрофтальмом острота зрения ниже 0,1 отмечается в 62,0% случаев, а при сопутствующем катаракте нистагме офтальмологи отмечают самые низкие результаты – у 73,0% детей острота зрения была до 0,1. Как отмечает ряд зарубежных авторов, наилучшие функциональные результаты – острота зрения – 0,2 и выше получены в 53% случаев после удаления ОВК при проведении операции в первые 2 месяца жизни ребенка. Проведение хирургического вмешательства в течение первых недель жизни ребенка позволяет у большинства детей достичь остроту зрения 0,6 – 1,0.

К факторам, снижающим визуальные результаты операции, относятся: зрительная депривация в течении первых недель жизни, неадекватная коррекция афакии, сопутствующие изменения глазного яблока, невозможность прямой окклюзии здорового глаза.

Как отмечал F. Greyg (1992), существующий прогноз после удаления ОВК разочаровывает, причины низкой остороты зрения кроются в часто встречающихся сопутствующих аномалиях глазного яблока, тяжелой депривационной амблиопии, сложностях выбора оптической коррекции. В 1960 году H.G. Scheie возродил технику аспирации врожденных катаракт, в 1967 году М.М, Parks и D.A. Hiles доказали, что ранняя операция, адекватная оптическая коррекция и длительная окклюзия парного глаза способствуют получению более высокого вируса.

Первые успешные результаты с остротой зрения 0,5 и выше были получены в 1973 году Т. Frey у 3 пациентов. Последующее изучение функциональных результатов лечения ОВК продолжили J. A. Pratt-Johnson, G. Tillson. Ими была подтверждена потенциальная возможность развития зрения при этой патологии. Формированию хорошего зрения и бинокулярных функций препятствуют анизометропия, анизейкония, а поздние операции приводят к развитию тяжелой амблиопии и косоглазию.

По данным Ryan S. и Машпепее А. (1977), до начала 80-х годов функциональные результаты хирургического лечения ОВК были вообще малообнадеживающими, а многие офтальмологи тех лет утверждали, что сама операция и послеоперационное восстановительное лечение бесперспективны.

Описаны единичные клинические случаи с высокой остротой зрения – 0,1 и выше.

С.Н. Федоров с соавт. (1986) также отмечали менее благоприятные функциональные результаты операций у детей с ОВК, причем имела место прямая зависимость от исходной остроты зрения. Наиболее высокая острота зрения получена у детей с монокулярной зонулярной катарактой с исходной остротой зрения – 0,1. У детей с исходной остротой зрения до 0,05 зрение повысилось незначительно-до 0,09 – 0,1 в 50,0% случаев.

Удовлетворительные функциональные результаты получены М.Т. Азнабаевым с соавт. (2002) при поздней первичной имплантации ИОЛ при ОВК у детей с остаточной остротой зрения 0,1 ± 0,07.

В последующие годы многие авторы высказываются в защиту раннего хирургического лечения с последующей контактной коррекцией и комплексным лечением амблиопии, с окклюзией здорового глаза в течение 50% от времени бодрствования ребенка. В результате комплексного лечения острота зрения 0,1 и выше получена у 64,0% детей.

При имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) лучшие функциональные результаты получены у детей с двусторонними зонулярными катарактами, чем с односторонними. Во всех случаях острота зрения с ИОЛ повысилась до 0,4 – 0,6 и восстановилось бинокулярное зрение.

Итак, функциональные исходы хирургического лечения ОВК в связи с тяжелой обскурационной амблиопией малоудовлетворительны, но отказываться от операции нельзя. Повышение остроты зрения даже в небольшой степени является немаловажным, так как в течение жизни могут возникнуть патологические процессы на втором глазу. Существенно также то, что после операции значительно расширяется поле зрения двумя глазами. На основании этого, как подчеркивает А.В. Хватова (1982), удаление односторонних катаракт следует считать не косметической, а восстановительной операцией.

Перспективы улучшения функциональных результатов лечения ОВК связаны с дальнейшим снижением возраста, в котором производится операция и совершенствованием методов коррекции односторонней афакии у маленьких детей.