Особенности клинического течения эндометриоза яичников

Просмотров: 4100

Опубликовано 20.11.2014, 00:22 (мск) Предложить Статью в Гинекология, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...

Многочисленные исследователи, занимавшиеся изучением ГЭ, описывают клинические симптомы его, зависящие от локализации, распространенности процесса, формы, сочетанной патологии.

Несмотря на довольно четкие симптомы НГЭ, диагностика его, по данным ряда авторов представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота запущенных форм заболевания, высокий процент хирургических вмешательств рецидивов.

В диагностике ЭЗ большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, выраженность, болевого синдрома, длительность менструаций, их периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, метод ядерного магнитного резонанса, определение уровня онкоантигенов в крови и т. д.)

В настоящее время отсутствуют надежные неинвазивные методы клинической и лабораторной диагностики позволяющие выявить НГЭ на этапе раннего амбулаторного обследования пациентки с бесплодием.

УЗИ малого таза обладает высокой чувствительностью (57−90%) и специфичностью (89−99%) только при выявлении ЭКЯ. УЗИ помогает уточнить локализацию, размеры ЭКЯ, их динамику в зависимости от менструального цикла, под влиянием терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные импланты.

Скрининговые методы диагностики НГЭ, основанные на определении сывороточных маркеров (СА-72; СА-15.3; GA-125), не получили широко распространения вследствие высокой стоимости и низкой специфичности эмоциональной сферы — у 77,2% наблюдались эмоциональная лабильность, раздражительность, бессонница и др.

В исследовании Куценко И.И. (1994) наблюдались нейропсихические и вегето-сосудистые нарушения, особенно выраженные в предменструальный и менструальные периоды в различных сочетаниях. Наиболее часто больные отмечали слабость (41,5%), раздражительность (27,1%), быструю утомляемость, снижение работоспособности (23,8%), эмоциональную лабильность (14,7%) и др. Это лишний раз подчеркивает что ЭЯ — не только местное поражение, но и в конечном итоге заболевание всего организма.

По мнению Горбуновой Е.М. (2009) наиболее типичными проявлениями ЭЯ у пациенток репродуктивного возраста являются: 1) бесплодие (как правило, первичное — 78%); дисменорея (64%); тазовые боли (50%); высокий инфекционный индекс; отягощенный семейный анамнез; высокая частота невынашивания (32% всех беременностей); отсутствие эффекта от проводимого ранее противовоспалительного лечения (62%). Полученные данные подтверждаются результатами классических исследований ведущих клиницистов.

Клиническая картина эндометриоидных поражений яичников характеризуется значительной вариабельностью проявления от малосимптомного течения до выраженной симптоматики с прослеживающейся тенденцией к полярности в виде активного и неактивного течения патологического процесса. Вместе с тем, причина столь разной клинической активности недостаточно известна, а уточнение форм ЭЗ и темпов его прогрессирования, особенно на начальном этапе, сопряжено со значительными трудностями. В то же время их определение позволяет прогнозировать лечение заболевания, что влияет на выбор рациональной лечебной тактики.

По данным Лищука В.Д. (1993), характер, многообразие и степень выраженности клинических проявлений определяются гистологическим вариантом ЭЯ и фоновыми процессами в яичниках. В зависимости от состояния эпителия им установлено, что частота регрессивного ЭЗ составила 51,3%, стабильного 19,5% и растущего 29,2%. У больных с растущим ЭЗ течение заболевания характеризовалось наибольшей степенью выраженности болевого синдрома. Состояние эпителиального компонента ЭКЯ отражает также степень распространения патологического процесса. Так, 4-я стадия при растущем гистологическом варианте ЭЗ обнаружена у 61,7%, при стабильном — 25,0%, при регрессивном — у 21,8% больных.

По мнению Пашковой А.В. (2004) целесообразно подразделять эндометриоидные образования яичников на два варианта — железистокистозный и кистозный. Так для желсзисто-кистозного варианта ЭЯ характерным является: выраженный болевой синдром, небольшие размеры образования (до 4 см), спаечный процесс в малом тазу и инфильтративный характер других локализаций НГЭ, склонность к рецидивированию, высокая частота нарушений репродуктивной функции. В то время, как для кистозного варианта строения эндометриоидного образования типичны минимальные клинические проявления или бессимптомное течение, размеры образования более 4,5 см, низкая частота спаечного процесса и других форм НГЭ поверхностного характера, незначительное число рецидивов.

По данным Борисовой Е.А. (2004) различный фенотип клеток эндометриоидных гетеротопий и ЭКЯ, по-видимому, влияет на клиническую симптоматику заболевания, что обусловлено разными клетками эктопированного эндометрия либо из базального слоя, либо из клеток функционального слоя.

ЭЯ до определенного времени может быть бессимптомным, пока не происходит микроперфорации камер и вовлечение в процесс брюшины или прилежащих органов.

Болевой синдром является ведущим при ЭЯ. Постоянные тупые, ноющие, тянущие, периодически усиливающиеся боли отмечаются у 72,3% больных. У 26,3% больных имеют место резкие, острые, сильные, пульсирующие боли в середине II фазы менструального цикла, иррадиирующие в прямую кишку, промежность, подреберье, бедро. Болевой синдром нередко сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, перитонеальными явлениями. При одностороннем процессе боли локализуются с той или с другой стороны. Во время менструаций (чаще в последние дни или после их окончания) боли усиливаются. У 66−70% больных наблюдается прогрессирующая альгоменорея. Постепенно размеры кистозно-измененных яичников увеличиваются, периодически приступы болей повторяются.

Весьма характерную клиническую картину могут давать ежемесячные перфорации кист яичников. У больных с ЭКЯ часто наблюдается синдром «острого живота». Имеются сообщения, что- разрыв ЭКЯ: происходит в нерименструальный период, однако связь этих двух событий остается спорной. Симптомы, острого или подострого живота проходят самостоятельно и может оставаться только тупая ноющая, боль в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области. Такого же рода боль характерна для узловой формы ЭЯ. Предполагалось, что излитие содержимого кисты, или так называемая перфорация является причиной образования спаек, однако индукция образования спаек содержимым ЭКЯ не нашло подтверждения в эксперименте проведенного Kennedy S. и соавторами. Это наблюдение согласуется с патогенезом образования эндометриоидной кисты после формирования спаек вокруг первичного импланта.

Следует подчеркнуть, что выраженность симптомов мало зависит от размера кисты, в то время как ЭКЯ больших размеров может не давать никаких симптомов и быть случайной находкой при профилактическом осмотре, минимальное распространение ЭЗ на брюшину малого таза и крестцово-маточные связки или прямокишечно-влагалищную перегородку вызывает тяжелые боли, приводящие к потере трудоспособности.

ЭКЯ всегда сочетаются со спаечным процессом в малом тазу, который приводит к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запоры, дизурические явления).

Объективные данные при ЭЯ (и клиника заболевания) напоминает клинику хронического аднексита и периаднексита. G одной или с обеих сторон пальпируются плотноватые, увеличенные и болезненные яичники или конгломераты придатков матки с ограниченной подвижностью. Сращения с задними листкам широких маточных связок, маткой и прямой кишкой становятся еще более прочными. Нередко матка и ЭКЯ представляют собой единый конгломерат, принимаемый за фибромиому матки. Болезненность при пальпации выражена отчетлива. Однако существенное увеличение этих конгломератов в начале каждой менструации и резкое нарастание их болезненности в этот период характерны именно для клиники ЭЯ.

По данным Соновой М.М. (2009) нарушения менструальной функции обнаруживали у пациенток с ЭКЯ в 50,9% случаев. Эти нарушения встречались, как правило, при сочетании с миомой матки, аденомиозом и могли быть обусловлены сопутствующей-патологией матки. При ЭКЯ наблюдаются кровянистые выделения из половых путей, чаще перед менструацией, несколько реже — после ее окончания.

Косвенным признаком ЭЯ является отсутствие эффекта или ухудшение состояния после противовоспалительной терапии.

В исследовании Куценко И.И. (1994) бессимптомно ЭКЯ протекали у 8,4% больных. Основной причиной обращения этих больных к врачу было бесплодие, около трети больных НГЭ отмечало нарушения сексуальной функций с начала половой жизни: диспареуния, фригидность, неудовлетворенность.

Сведения о сочетании ЭЗ и бесплодия противоречивы. Частота бесплодия при ЭКЯ колеблется от 30−40% до 70−80% .

Принято считать, что одной из основных причин бесплодия при этом заболевании является гормональная недостаточность яичников, проявляющаяся ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла. Одни авторы считают гормональную недостаточность яичников благоприятным фоном для развития ЭЗ, тогда как другие связывают овариальную недостаточность с патологическим влиянием эндометриоидных гетеротопий па разные звенья стероидогенеза в яичниках. Вместе с тем, имеются данные о том, что у большинства женщин с ЭЗ имеется неизмененный, двухфазный менструальный цикл. В России ЭЗ как причина бесплодия занимает второе место после воспалительных заболеваний матки и придатков. ЭЗ диагностирован у 26−39% женщин с первичным бесплодием и у 12−25% женщин с вторичным бесплодием.

Ряд авторов выявляли частоту бесплодия вне зависимости от морфологии эндометриоидных образований. Проведенный Пашковой А.В. (2004) анализ репродуктивной функции показал, что бесплодие встречалось у большинства больных (57−76%) железисто-кистозного варианта. В группе кистозного варианта — только у каждой шестой больной.

Вопрос взаимосвязи нарушений генеративной функции у женщин с НГЭ является одним из самых спорных. Широко обсуждаются анатомические, эндокринные, иммунологические нарушения, измененный состав и объем перитонеальной жидкости при ЭЗ.

В качестве возможных причин бесплодия при ЭЗ рассматриваются нарушенный стероидогенез в гранулезных клетках фолликулов, дистрофические процессы в гранулезных и клетках фолликулов, изменение состава фолликулярной жидкости, повышенный апоптотический индекс клеток гранулезы, дегенерации ооцитов, воздействие различных неблагоприятных факторов (активные фракции кислорода, оксид азота) на ооциты и фолликулярные клетки. Особенностям влияния ЭЗ на процессы фолликулогенеза, оогенеза посвящены отдельные научные работы. Однако состояние фолликулярной системы яичников женщин при ЭЗ пока остается недостаточно изученным.

Кроме проблемы бесплодия, которой посвящено множество исследований, немаловажным является ведение таких пациенток во время беременности, особенно в 1-ом триместре, поскольку аутоиммунный характер заболевания является фоном для ранних потерь беременности.

У пациенток с бесплодием неясного генеза и/или наличии дисменореи, болевого синдрома, отягощенном семейном анамнеза, отсутствии эффекта от противовоспалительного лечения — показана лечебно-диагностическая лапароскопия для исключения или подтверждения и хирургического лечения НГЭ.

Таким образом, анализ данных литературы по вопросу симптоматики и клинических проявлений ЭЯ свидетельствует об отсутствии четких диагностических критериев, как для диагностики ЭЯ, так и для дифференцирования различных его клинико-морфологических структур.

Комплексные клинико-морфологические исследования на большом числе наблюдений со сравнительной оценкой вариантов ЭЯ, морфофункциональной активности и уровня гормональной рецепции очагов ЭЯ отсутствуют. Необходимость таких исследований актуальна и необходима для решения вопросов рациональной лечебной тактики и предупреждения возможности рецидива заболевания.


Предложить Статью (1258 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]