Принципы терапии эндометриоза яичников

Просмотров: 3852

Опубликовано 20.11.2014, 00:23 (мск) Предложить Статью в Гинекология, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...

Анализ последних научных данных о методах лечения ЭЗ показывает, что не существует «золотого стандарта», более того, ни один медикаментозный препарат не обеспечивает стойкого клинического эффекта.

Несмотря на большое количество работ посвященных консервативной терапии больных с ЭКЯ, не все вопросы имеют однозначное решение, зачастую мнения противоречивы. С одной стороны внимания заслуживает вопрос о необходимости применения гормональных препаратов при ЭЯ с целью предоперационной подготовки. В то же время, в ряде литературных источников имеются сообщения о нецелесообразности его проведения. Есть свои объяснения столь противоположным суждения: гормональная терапия, предшествующая хирургическому лечению, направлена на уменьшение симптомов и размеров ЭКЯ, последнее облегчает хирургическое вмешательство. ЭКЯ не имеют соединительнотканной капсулы как таковой, их оболочка сформирована спайками между яичником, задним листком широкой связки, кишечником, крестцово-маточными связками и поэтому при выделении из спаек киста часто вскрывается. Это обстоятельство заставило задуматься над вопросом о применении гормональных средств, которые приводили бы к утолщению стенки эндометриоидной кисты. Ussia А. и соавт. (2002) указывали на то, что ни терапия антигонадотропными препаратами, ни агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (а-ГнРГ) не оказывают влияния на ЭКЯ перед операцией, поскольку медикаментозное лечение не устраняет ЭЗ и имеет результатом персистенцию заболевания по меньшей мере у 78% пациенток. Единственным положительным действием, по их мнению, является временное уменьшение болей. Авторы в некоторой степени разделяли мнение Баскакова В.П. (2002), который полагал, что гормональные препараты .не устраняют полностью ЭЯ, а только способствуют его медленному регрессу. При отмене гормональных средств активность ЭЗ может возобновиться. Опасность медикаментозной терапии Redwine D. (1997) видел в том, что хирург во время операции может не удалить всю эндометриоидную ткань, надеясь, что гормональное лечение устранит остатки очагов, кроме того, современная гормональная терапия к тому же очень дорога для ее длительного проведения. В настоящее время полагают, что использовать гормональные препараты перед операцией при эндометриоидных образованиях яичников не следует из-за невозможности исключения процессов малигнизации.

В настоящее время большинство исследователей анализирующих эффективность лечения ЭКЯ, основным, критерием считают отсутствие рецидивов. Необходимость гормонального лечения в пред- и послеоперационном периодах обусловлена высоким процентом рецидивов ЭЯ даже после радикальной операции. При рассмотрении ЭЗ как «доброкачественной опухоли», все случаи рецидивирования следует расценивать либо как ранее недиагностированпый ЭЯ, либо как неполное удаление эндометриоидной ткани из яичника. Возникновение ЭКЯ в противоположном яичнике после ранее проведенной аднексэктомии скорее обусловлено не удалением из него эндометриоидного образования небольших размеров при первой операции, чем образование новой кисты.

По мнению ряда авторов патогенетически обоснованным методом лечения больных ГЭ по праву считается хирургическое вмешательство. Прежде всего, это исходит из морфогенеза ЭЗ. Хорошо известно, что основной структурной единицей (субстратом) очага ЭЗ является подэпителиальная строма, бедная рецепторами, а железистый эпителий подвержен влиянию как экзогенных, так и эндогенных стероидов. Однако его атрофия под влиянием синтетических антигормонов, так же и атрофия слизистой тела матки, приводящая и после возобновления пиковых выбросов гормонов аденогипофиза железистый эпителий вновь регенерирует. А именно последний «отвечает» за клиническую достаточный объем неизмененной ткани яичника, выполняется аднексэктомия.

Рецидивы ЭЯ на протяжении 5 лет после различных видов лапароскопического лечения (цистэктомии, резекция яичника, аднексэктомия) встречаются в 20 — 25% случаев. В то же время, по мнению Ussia А. (1999) и Koninckx Р. (2000), рецидивы ЭКЯ после эндоскопического удаления встречаются редко и частота их колеблется от 1 до 7% в течение 5 лет. Как полагал Давыдов А.И. (2005), при адекватном хирургическом удалении бессимптомного ЭЗ (ЭКЯ более 5 см в диаметре) исключена вероятность возникновения рецидива даже без использования гормонального лечения после операции.

Эдвардс Р.Г. и соавт. (1997) сообщили, что наилучший положительный эффект при лечении ЭЯ отмечен при использовании трехэтапного метода лечения больных (оперативная лапароскопия, закрепляющая гормональная терапия, повторная лапароскопия). Такой же позиции, исключая повторную лапароскопию, придерживались Манухин И.Б. и соавт. (2000), полагающие, что рецидив ЭКЯ через 1,5−2 года после операции достоверно чаще бывает у пациенток, не получавших гормональную терапию. Подобные взгляды разделяют многие отечественные и зарубежные ученые.

При I-й и II-й стадиях ЭЗ в отсутствие спаечного процесса в органах малого таза возможно назначение эстроген-гестогенных препаратов, содержащих гестагены последнего поколения.

При ЭЗ III-й и IV-й стадиях, а также при ЭКЯ проводится лапароскопическое удаление очагов и кист, разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб. Терапию целесообразно проводить а-ГнРГ (бусерелин-депо, диферелин), и антигонадотропными препаратами (даназол, неместран). По мнению Григоровой Л.В., у пациенток с ЭКЯ больших размеров (IV степень) рекомендует на I этапе комбинированную терапию (лапароскопия с последующим назначением а-ГнРГ). При отсутствии эффекта в течение 8 месяцев — целесообразна «Second look» лапароскопия или вспомогательные методы репродуктивных технологий с учетом возраста и резервов фертильности.

По мнению Brosens I. et al. (1996) размеры кисты имеют небольшое значение при решении вопроса об операции в реконструктивной хирургии. Самым важным критерием является распространенность спаечного процесса. Изучая частоту двусторонних ЭКЯ в сочетании с наличием плотных спаек, Canis et al. (1992b) предложили ввести V стадию заболевания в классификации AFS.

В контексте существующих представлений об ЭЗ как о гормонозависимом заболевании ведущее место в его комплексном лечении, наряду с хирургическим удалением очагов, занимает гормональная терапия. Накопленные за последние 20 лет данные в отношении эффективности комбинированного лечения ЭЗ позволяют утверждать, что вне зависимости от используемого гормонального препарата положительный эффект от послеоперационной гормональной терапии практически у половины больных ЭЗ носит временный характер. При этом необходимости отметить, что все гормональные препараты обладают определенным спектром побочных эффектов, выраженных в разной степени, но тем не менее, оказывающих существенное влияние на качество жизни и репродуктивное здоровье больных.

Существуют две точки зрения на необходимость назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде для предупреждения возникновения рецидивов и восстановления репродуктивной функции. Lyons Th. (2002) полагал, что такая терапия повышает фертильность, в то же время гормональное лечение в послеоперационном периоде снижает вероятность рецидива, но угнетает репродуктивную функцию. Помимо этого, медикаментозная терапия оказывает контрацептивное действие, поэтому ее не следует проводить длительно, так как у 80% беременность наступает в течение года после хирургического лечения.

Анализ данных литературы показал, что благодаря применению а-ГнРГ повышается эффективность лечения больных ЭЗ, механизм антистероидного действия которых обусловлен их способностью связывать ГнРГ тропные рецепторы аденогипофиза. Существенная положительная динамика в отношении болевого синдрома отмечается со второго месяца лечения, а к концу курса лечения интенсивность синдрома снижается в среднем в 4 раза.

В литературе последних лет мало работ посвященных принципам лечения эндометриоидных яичниковых образований в зависимости от их морфологического строения. Безусловный интерес представляет проблема выбора оптимального хирургического и гормонального лечения пациенток с ЭЯ, позволяющего предупреждать возможные рецидивы, а так же сохранить репродуктивную функцию.

Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения в послеоперационном периоде. В зарубежной литературе имеются единичные сообщения, касающиеся изучения морфологического строения стенки ЭКЯ. В отечественной литературе отмечена неоднородность морфологического строения эндометриоидных образований яичников. Имеются морфологически активные типы ЭЯ (железистый и железисто-кистозный) и неактивные типы (кистозный и стромальный). Железисто-кистозный и кистозный типы представляют собой гистологический вариант строения стенки ЭКЯ. Лищук В.Д. в 1993 году отметил, что в зависимости от гистологического строения выстилающего ЭКЯ эпителия, выделяют 3 его типа: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный) и дистрофический (регрессивный). Автор считал, что для железисто-кистозного типа характерен пролиферирующий тип эпителиальной выстилки, этот вариант ЭЯ обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и, возможно, к малигнизации. Кроме того, обнаружение фолликулярных кист в яичниках при их эндометриоидном поражении считается неблагоприятным прогностическим признаком для развития рецидива, бесплодия, дисгормональных гиперпластических процессов в матке. Больным этой категории необходима гормональная терапия в послеоперационном периоде, так как образование фолликулярных кист обусловлено гонадотропной гиперстимуляцией яичников, что способствует рецидивированию, Давыдов А.И. (2004) высказал точку зрения, что для классического ЭЗ характерны кисты с функционально активным эпителием, цитогенной стромы с хорошей васкуляризацией, «свежими» кровоизлияниями, а также с признаками хронического периофорита. При бессимптомном варианте овариального эндометриоза превалируют кисты с дистрофически измененным эпителием, разрастанием соединительной ткани; слабой васкуляризацией, «старыми» кровоизлияниями.

Пашковой А.В. (2004) были разработаны принципы хирургического лечения и гормональной терапии ЭЯ в зависимости от гистологического строения кисты. Больным с яичниковыми эндометриоидными образованиями железисто-кистозного варианта целесообразным является выполнение кистэктомии или экономной резекции яичника, назначение в послеоперационном периоде a-TaPF при сочетании ЭКЯ с железистыми очагами в строме яичника и/или эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу. При отсутствии сочетания эндометриоидного образования железистокистозного варианта с очагами железистого ЭЗ в яичнике и эндометриоидными гетеротопиями или при сочетании с фолликулярными кистами после операции следует применять прогестин (Неместран), Пациенткам с кистозным вариантом эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции и при сочетании с эндометриоидными гетеротопиями оптимальным является выполнение кистэктомии с применением после операции комбинированных эстроген-гестагенных средств. Больным с кистами без кровотока в стенке послеоперационная гормональная терапия не показана.

Таким образом, в настоящее время сохраняется внимание к изучению проблемы, связанной с ЭЯ. Общеклиническая характеристика, диагностика и лечение этого заболевания активно разрабатываются как отечественными, так и зарубежными учеными. В то же время не установлены четкие критерии лечебной тактики в пред- и послеоперационном периоде. При обсуждении этих вопросов морфофункциональные параметры эндометриоидных поражений яичников почти, как правило, не учитывают. По нашему мнению, сопоставление эффективности гормональной терапии и объема хирургического лечения с гистологическим строением ЭКЯ, вероятно даст возможность выработать четкий алгоритм ведения больных с данной патологией.


Предложить Статью (1251 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — info@medicalinsider.ru