Клинические особенности и микрохирургия задней капсулы хрусталика при врожденных катарактах у детей

По характеру помутнения задней капсулы хрусталика различают – полные и частичные помутнения. Они могут быть тонкими(светопроницаемыми) и плотными (светонепроницаемыми). Нередко встречаются субкапсулярные помутнения хрусталика, которые характеризуются ограниченными изменениями кортикального слоя, тесно контактирующего с задней капсулой (прозрачной или помутневшей). Эти помутнения чаще располагаются в центральной оптической зоне и имеют разнообразную структуру – губчатую, пористую, в виде кальцификата. Иногда патологически измененная задняя капсула бывает сращена со стекловидным телом. Перечисленные особенности задней капсулы имеют существенное значение в определении тактики хирургического вмешательства.

В офтальмологической литературе, посвященной хирургии катаракт у детей, противоречивы мнения в отношении вскрытия задней капсулы хрусталика. Не существует единого мнения в определении тактики по этому вопросу: или стремиться к сохранению целостности задней капсулы (при условии ее прозрачности) или вскрывать прозрачную заднюю капсулу с целью профилактики развития вторичной катаракты.

По данным одних авторов – А.В. Хватовой и R.M. Sinskey, при удалении врожденных катаракт у детей целесообразно стремиться к сохранению целости задней капсулы во всех случаях, когда она прозрачная. Это обеспечивает сохранение анатомических структур афакичного глаза, предупреждает выпадение стекловидного тела, образование витреокорнеальных сращений, отслойку сетчатки, вторичную глаукому.

Во всех случаях сохранения неповрежденной задней капсулы необходимо производить ее чистку с целью профилактики образования вторичных катаракт. В случаях патологически измененной задней капсулы хрусталика требуется микрохирургическое вмешательство. А.В. Хватова предлагает следующую дифференцированную тактику хирургии задней капсулы в зависимости от характера ее помутнения.

При частичных и полных плотных светонепроницаемых помутнениях показана частичная капсулэктомия. При субкапсулярных помутнениях хрусталика необходима попытка их удаления без нарушения целости задней капсулы хрусталика (если она прозрачная). При полупрозрачных тонких помутнениях – целесообразно простое рассечение капсулы – капсулотомия.

Так считает и Н.Ф. Боброва, по мнению которой, хирургическое вмешательство при врожденных катарактах проводится в период незавершенного процесса роста глаза, поэтому необходимо сохранять целостность задней капсулы, чтобы добиться нормальных анатомических соотношений переднего отдела глаза.

Другие офтальмохирурги указывают на возможность помутнения задней капсулы хрусталика в различные сроки после операции. Некоторые авторы отмечали формирование вторичной катаракты в 85% случаев, что служит причиной повторных вмешательств. По данным отдела патологии газ у детей Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца, частота образования вторичных катаракт составляет 6,7%.

С.А. Бархаш и М.Т. Азнабаев считают, что, несмотря на некоторые осложнения в раннем послеоперационном периоде на глазах со вскрытой задней капсулой, в дальнейшем создаются лучшие условия для развития полноценного зрения ребенка. Наблюдения авторов показывают, что прозрачная задняя капсула может быть вскрыта в ходе операции без опасения возникновения тяжелых последствий в отдаленные сроки. Сохранение же задней капсулы ведет к ее помутнению в 7,2% – 76,9% случаев и необходимости повторного хирургического вмешательства. Нередко родители отказываются от повторных операций у детей, в результате чего теряется критическое время, когда развивается фиксация и полноценное зрение.

Как отмечает Н.Ф. Боброва и А.Н. Хмарук, состояние задней капсулы, безусловно, влияет на оптические результаты оперативного лечения. В большинстве случаев задняя капсула хрусталика у детей с врожденными катарактами бывает прозрачной. Чаще прозрачная капсула отмечена при зонулярных врожденных катаратах – в 88% случаев и полных катарактах – 81% случаев. Мутная и полупрозрачная задняя капсула выявлена на глазах с атипичными формами катаракт – в 28,1% и 11,5% случаев соответственно.

При этих формах на задней капсуле хрусталика были обнаружены плотные фиброзные наслоения, интимно связанные с капсулой, так называемые «нашлепки», которые во время операции удавалось почистить. Развитие вторичной катаракты почти в половине случаев (47,4%) произошло на глазах с атипичными формами врожденных катаракт.

D. Ben Ezra и J. Paez рекомендуют одномоментное применение транспупиллярной ленсэктомии или аспирации катаракты с сохранением задней капсулы с последующими центральной капсулэктомией и передней витрэктомией. Имплантацию ИОЛ проводят через корнеосклеральный разрез в заднюю камеру с фиксацией в цилиарной борозде, верхний опорный элемент фиксируют к радужке.

М.Л. Двали с соавт. (2002) считают, что для получения максимального функционального эффекта, а также во избежание последующего помутнения задней капсулы хрусталика и фиброза передней пограничной мембраны стекловидного тела в хирургии врожденной катаракты имеет решающее значение первичный задний капсулорексис с передней витрэктомией.

А.В. Хватова с соавт. (1997) разработали способ прогнозирования развития вторичной катаракты у детей, основанный на частоте выявления прогностически неблагоприятных титров противохрусталиковых антител до операции. Исследования показали, что иммунологические критерии, определяющие высокую степень риска формирования фиброза задней капсулы хрусталика, чаще выявляются при атипичных и прогрессирующих катарактах (23,2% и 23,5% соответственно). В связи с этим авторы считают целесообразным рекомендовать удаление прозрачной задней капсулы с сохранением передней пограничной мембраны стекловидного тела при хирургическом вмешательстве по поводу атипичных и прогрессирующих форм врожденных катаракт с целью снижения риска формирования вторичной катаракты.