Лечение и последствия острого паротитного орхита у взрослых

В последние годы все шире применяют препараты интерферонового ряда. В частности используют Виферон, действующим началом которого является 1-2в – интерферон. Отмечено, что Виферон не только пролонгирует действие 1-интерферона, но и легче проникает через гемато-тестикулярный барьер, что предупреждает возникновение воспаления в яичках. При использовании препаратов интерферонового ряда существенно уменьшается длительность местных проявлений орхита.

Серотерапия в лечении паротитных орхитов до настоящего времени не получила широкого практического применения.

Положительный эффект на течение острого паротитного орхита оказывают новокаиновые блокады семенного канатика на стороне поражения. Введение новокаина, спазмолитиков, витаминов в область семенного канатика уменьшает длительность воспалительного процесса пораженного яичка, быстрее купирует местные проявления орхита.

Большое внимание в лечении острых паротитных орхитов уделяется физиотерапии. Помимо общепринятых физиопроцедур (УВЧ, местно холод, магнитотерапия) рекомендуют применение низкочастотного лазерного излучения (НЧЛИ). НЧЛИ повышает общую реактивность организма. Наряду с этим НЧЛИ создает эффективную декомпрессию ткани яичка, уменьшает проницаемость гематотестикулярного барьера, что в целом ведет к сокращению периода острого воспаления.

Все чаще НЧЛИ применяют в комбинации с другими физиотерапевтическими методами лечения. Сочетание НЧЛИ с постоянным магнитным полем является более энергоемким, увеличивает глубину проникновения светового потока и улучшает терапевтический эффект.

По мнению некоторых авторов в тяжелых случаях орхита с прогрессирующим отеком мошонки, высокой температурой и сильными болями показано хирургическое лечение. Сущность хирургического лечения заключается в рассечении оболочек яичка с целью уменьшения давления в полости белочной оболочки яичка.

Впервые декомпрессию яичка при паротитных орхитах произвел у двух больных Smith в 1912 году. В последующем подобные операции совершенствовались и по мнению многих авторов давали неплохие результаты. Для лечения тяжелой формы острого паротитного орхита у детей 10-15 лет предложена операция – двухэтапная декомпрессия яичка. На первом этапе рассекается белочная оболочка в поперечном направлении в 2/3 окружности на стороне, противоположной придатку. Через 4-5 дней после стихания острых явлений производится второй этап операции – ушивание белочной оболочки. Оперативное лечение в сочетании с иммунодепрессивной терапией дает большой положительный эффект. Однако, хирургическое лечение орхитов паротитной этиологии у взрослых не получило широкого распространения.

Несмотря на удовлетворительные непосредственные результаты лечения острых орхитов при эпидемическом паротите, в отдаленные сроки у подростков и молодых мужчин в 60 – 90% случаев наступает атрофия яичка.

По данным некоторых авторов, из всех обследованных бесплодных мужчин, у 27,6 % в анамнезе выявляется эпидемический паротит, а у 7,1 % из них – обнаруживается орхит. По данным других авторов из 50% бесплодных мужчин в 40% в анамнезе эпидемический паротит. При этом интересно отметить, что чем взрослее больные, перенесшие эпидемический паротит, тем больше его последствия сказываются на сперматогенезе и детородной функции мужчин.

Несмотря на большое количество появившихся в последние годы новых диагностических методик, в литературе нами не обнаружено работ, в которых бы предлагалась диагностическая программа обследования больных, перенесших острый паротитный орхит. Лишь единичные исследования посвящены отдельным вопросам последствий поражения яичек при данном заболевании – нарушению сперматогенеза, гормональным и морфологическим изменениям, наступающим в разные сроки (от 2 мес. до нескольких лет) после перенесенного острого паротитного орхита.

Некоторые авторы при УЗИ семенников в первые месяцы после перенесенного паротитного орхита отмечают уменьшение объема и неоднородность структуры пораженных яичек.

Описаны различные изменения спермограмм у пациентов, перенесших острый паротитный орхит. Эти изменения касаются как количественного, так и качественного состава спермы. Так А.В. Крупин с соавт. в семенной жидкости больных, перенесших острый паротитный орхит, обнаруживают снижение количества сперматозоидов в 1 мл. до 34,4 ± 2,96 млн., уменьшение подвижных форм спермиев на 2,82 ± 1,92 %, увеличение количества патологически измененных сперматозоидов на 43,5 ± 1,996 %, клеток сперматогенеза на 21,4 ± 6,7 (%).

В результате гормональных исследований, уже в первые месяцы после перенесенного острого паротитного орхита, у больных с атрофией яичек выявляются признаки первичного гипогонадотропного гипогонадизма. Данный синдром связан с поражением клеток эпителиосперматогенного слоя, в результате чего происходит снижение выработки эстрогенподобного вещества (ингибина) в сустентоцитах, а в крови повышается концентрация ФСГ и ЛГ. При этом уровень тестостерона не изменяется, что связано с меньшим поражением интерстициальных эндокриноцитов.

Для диагностики атрофии семенников в результате травм, орхитов (в том числе и паротитной этиологии), а также различных форм мужского бесплодия все чаще используется биопсия яичек.

Безопасность тестикулярной биопсии для больного и ее высокая диагностическая ценность отмечена многими авторами. В последние годы значительно расширились показания к биопсии яичка у субфертильных и инфертильных мужчин. Биопсия яичка позволяет определить характер патологического процесса и степень его выраженности, оценить способность сперматогенной ткани к регенерации, позволяет судить о морфофункциональном состоянии интерстициальных эндокриноцитов, межканальцевой соединительной ткани и, в связи с этим, входит одним из основных компонентов в хирургическую ревизию органов мошонки. По мнению О. Л. Тиктинского и соавт. (1999), «… биопсия показана больным с аспермией и с нормально развитыми яичками».

Прямыми показаниями к проведению биопсии яичек являются:

1. Аспермия;

2. Стойкая олигоспермия идиопатического характера.

Кроме того, биопсия показана для проведения дифференциальной диагностики между обтурационной и необтурационной формами бесплодия.

Существует как открытые, так и закрытые способы биопсия яичек.

При открытой биопсии в результате оперативного вмешательства под местной анестезией производится забор ткани семенника на стороне противоположной придатку.

В последнее время появились работы, описывающие методики биопсии яичек закрытым способом с использованием биопсийных игл. Так A. Capri, (1999), произвел биопсию яичек большой пункционной иглой у 72 инфертильных мужчин, не получив при этом осложнений. По мнению автора, процедуру закрытой биопсии яичка можно производить в условиях амбулатории.

Некоторые исследователи предлагают оценивать патоморфологические изменения тестикул на основе принципов морфометрии.

При гистологическом изучении биоптатов яичек у пациентов, перенесших острый паротитный орхит сперматогенез выражен слабо или отсутствует. Подобные изменения семенников, по мнению некоторых авторов, являются следствием аутоиммунной агрессии.

Из обзора литературы видно, что проблема паротитного орхита давно занимает многих исследователей. Частота осложнений острого эпидемического паротита в виде орхита по данным разных авторов различна и колеблется от 10 до 66%.

Данный цифровой размах связан, по-видимому, с малым числом наблюдений или с обследованием больных с острым эпидемическим паротитом в период отсутствия, либо пика эпидемии.

Гисто-физиология мужских половых желез изучена хорошо.

Многие авторы считают поражение яичка при остром воспалении результатом нарушения кровообращения с отеком и ишемией ткани тестикул, что в последствии приводит к атрофии мужской половой железы.

Известно, что зрелые клетки эпителиосперматогенного слоя защищены гематотестикулярным барьером, при нарушении которого возможен аутоиммунный ответ с последующими структурными и функциональными изменениями в яичке. Однако, не все авторы согласны с тем, что ведущим звеном в патогенезе паротитного орхита является аутоиммунная агрессия.

Несмотря на многочисленные наблюдения и исследования больных с паротитным орхитом, нет углубленного, последовательного и всестороннего изучения вопросов диагностики различных степеней тяжести заболевания, а также последствий острого паротитного орхита.

В лечении острого паротитного орхита до настоящего времени рекомендации авторов остаются стандартными без связи с характером и тяжестью заболевания, а также с патогенезом.

Остаются малоизученными современными методами диагностического обследования последствия перенесенного неосложненного эпидемического паротита.