Механизм образования дефектов челюстей, атрофии альвеолярных дуг, челюстных сегментов

Одной из причин развития дефектов кости челюстей является удаление зубов. Последнее, как правило, связано, с одной стороны, с распространенностью кариеса зубов и его осложнений, с другой – с заболеваниями пародонта. Величина дефекта челюстных сегментов усугубляется наличием патологических околоверхушечных деструктивных очагов и маргинальной резорбцией кости при поражении пародонта. Так, после удаления зубов на верхней челюсти по поводу хронических деструктивных очагов возникает разрушение и истончение кости альвеолярного отростка или альвеолярной части, а часто и тела челюстей на 75%. 

После удаления зубов при их разрушении и наличии околоверхушечных деструктивных очагов или при подвижности зубов за счет поражения пародонта заживление ран происходит, как правило, за счет организации кровяного сгустка. Но это всегда ведет к атрофии кости. Более того, после удаления зубов по альвеолярной дуге на ограниченном или протяженном участке могут оставаться костные выступы, что обуславливает неравномерную атрофию челюстей. Нередко адекватное протезирование не может быть достигнуто без хирургического вмешательства, когда сглаживают контур альвеолярной дуги. Вместе с тем, альвеотомия и альвеолоэктомия не только не уменьшают атрофию кости, а наоборот усугубляют ее. Ряд авторов считают, что альвеолоэктомия даже вредна и следует приспосабливаться при зубном протезировании к неровным контурам кости. Вместе с тем, принцип сохранения параметров альвеолярного гребня в области лунок зубов после удаления зубов другие авторы считают обязательным. Многие исследователи указывают, что при значительной атрофии кости без наращивания ее стандартное зубное протезирование, особенно при беззубых челюстях невозможно. Атрофия кости челюстей после удаления зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также от характера оперативного вмешательства. При травматичном удалении зуба или зубов, особенно при выпиливании корней, увеличивается зона склерозирования и убыль кости в челюстном сегменте. Во-вторых, имеет значение характер строения челюстей и ее костных структур. В третьих, атрофия кости может усугубляться в связи с сопутствующими заболеваниями (диабет, заболевания щитовидной железы, костей и др.). Кроме того, более интенсивно атрофия кости челюстей развивается в пожилом и старческом возрасте. В связи с этим актуальна пластика альвеолы, наращивание кости альвеолярной дуги для профилактики атрофии и при зубной имплантации. Это предопределяет необходимость пластики челюстных сегментов после удаления зубов и при дефиците костной- ткани челюстей для внутрикостной зубной имплантации.

Вместе с тем, при удалении зубов по поводу хронического периодонтита требуется удаление патологических тканей из околоверхушечных тканей. Это увеличивает дефект челюстного сегмента. Кроме того, удаление зуба всегда связано с одонтогенной инфекцией и заживление костной ткани происходит в инфицированной ране, что также может отрицательно влиять на остеогенез. Также остеогенез зависит и от индивидуальных особенностей организма пациента: его генетики, возраста, сопутствующих болезней и других факторов.

В случаях удаления зуба или, чаще, нескольких зубов по поводу заболеваний пародонта образуется более значительных размеров дефект кости.. Это связано с одной стороны с выраженными явлениями резорбции кости на участке нескольких челюстных сегментов за счет поражения пародонта; с другой – необходимостью ревизии кости и удаления вросшего эпителия и грануляционных разрастаний. В таких случаях дефект альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти бывает значительным. Он захватывает не только альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, но и их тело. Оставшаяся базальная часть челюстей требует восполнения дефекта и большего количества материала. Иначе уменьшение межальволярной высоты нижней челюсти ведет к смещению ее и снижению нижней трети лица. Кроме того, нарушается функция жевательных и мимических мышц. Ряд авторов справедливо указывали на то, что при увеличении атрофии челюстей происходят нарушения сокращения жевательных мышц, движений языка во время жевания, глотания, разговора и усугубляется патологическая окклюзия. Это создает трудности протезирования, особенно при беззубых челюстях. Кроме традиционных поражений следует помнить, что значительный лизис кости наступает при агрессивном остром пародонтите – локализованном и генерализованном. Еще большую проблему представляет резорбция кости при пародонтите, как проявлении общих заболеваний организма. Среди них в первую очередь надо выделить гематологические расстройства – приобретенную лейкопению, лейкемию и другие; генетические болезни – наследственная и циклическая нейтропения, синдром Дауна, гистоцитоз, детский агранулоцитоз, гипофостазия и другие синдромы. В таких случаях возникает значительная убыль кости не только альвеолярной дуги, челюстных сегментов, но и захватывает альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, а также тело этих костных образований. Это требует тщательной, не только местной, но и общеорганной диагностики и решение о восполнении дефекта кости челюстей определяется строго индивидуально.

Для костной пластики атрофированных альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти имеет определенное значение состояние слизистой оболочки. Она может быть плотной и хорошо воспринимать жевательное давление. Обычно в таких случаях атрофия кости бывает умеренной.

Пластика кости требует значительного количества биоматериала. Вместе с тем, большую проблему, как правило, представляет нехватка мягких тканей для его закрытия. В таких случаях ряд авторов отмечали медленное заживление тканей, ремоделирования биоматериала, что для пациента нарушало функцию и эстетику, снижало качество жизни. Стимуляция ремоделирования кости может осуществляться с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая сама создает полноценную кость, так и способствует ремоделированию биоматериалов.

При утрате зубов происходит атрофия как кортикального, так и губчатого вещества. Кроме того, с возрастом наступает уплотнение губчатого вещества и, при утрате зубов, потеря ориентации костных балок. Этот процесс может усугубляться особенностями строения губчатого вещества, которое бывает мелко-, средне- и крупнопетлистым. При потере зубов снижается способность кости выдерживать нагрузки и при атрофических процессах происходит уменьшение красного и увеличение желтого костного мозга. После удаления зуба или зубов атрофические процессы наиболее выражены в первые 3 мес. после операции. На верхней челюсти, относящейся к плоским костям, скорость резорбции кости в 3-4 раза выше, чем на нижней. Причем наибольшей атрофии подвергается вестибулярная часть кости верхней челюсти. Удаление зуба или зубов ведет к изменениям не только количества, но и качества кости. Наиболее несовершенна для пластики кость IV класса по Misch, Judi. Потеря зубов ведет к окклюзионным нарушениями и изменению анатомии альвеолярной дуги, о чем свидетельствует классификация Mersier et. al.

Большое значение при атрофии альвеолярных дуг и челюстных сегментов имеют индивидуальные особенности строения кости. Отечественные анатомы считают, что каждый зуб вместе с альвеолой и прилежащей костью составляет сегмент. Каждый сегмент составляет альвеолярный отросток на верхней челюсти и альвеолярную часть на нижней челюсти. Поэтому следует выделять собственную альвеолярную часть и поддерживающую альвеолярную кость. Многие авторы придают большое значение индивидуальным особенностям костных структур. Строение челюстей во многом зависит от антропологических особенностей черепа человека. Размеры черепа могут быть с различными его диаметрами – продольными, поперечными и высотными. Математические параметры являются основанием для выделения долихокрании, мезокрании и брахикрании. Половые различия черепов мужчин и женщин незначительны. Па современном этапе отмечено увеличение вместимости мозгового отдела черепа и уменьшение лицевого отдела, в том числе, массы и размеров нижней челюсти.

Немаловажное значение для заживления костной ткани после удаления зуба или зубов имеют имеющиеся у пациента нарушения иммунитета, сопутствующие заболевания. Ухудшение периферического кровоснабжения наблюдается при ряде сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно после инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения.

Также нарушается периферическое кровообращение, в том числе, в области краевой десны, костной ткани стенок альвеолы при некоронарных заболеваниях сердца – миокардитах, кардиомиопатии, дистрофии миокарда. Важным фактором у пациентов с такими заболеваниями является установление генеза болезни и наличие инфекционного, аллергического или аутоиммунного факторов болезней. Если удаление зубов с патологическими околоверхушечными или маргинальными патологическими очагами при таких сопутствующих болезнях является показанными, то развивающаяся после операции атрофия кости бывает более выраженной, качество новообразованной кости менее совершенным.

При хронических воспалительных заболеваниях легких, бронхиальной астме, почечной недостаточности всегда развивается, вторичный иммунодефицит. У таких пациентов удаление зубов часто сопровождается воспалительными осложнениями, что усугубляет в дальнейшем атрофию кости. Такие же проблемы присутствуют при заболеваниях эндокринной системы, особенно – диабете. Все процессы пролиферации при заболеваниях эндокринной системы снижены, что отражается на атрофии и качестве кости после удаления зуба или зубов.

Наиболее сложную проблему для атрофии челюстей после удаления зубов представляют изменения челюстей при общеорганных заболеваниях кости. У человека около 99% кальция содержится в костях и зубах. Метаболизм кальция более выражен у мужчин, менее – у женщин. Причем, максимальная потеря кости наблюдается у женщин после менопаузы, овариэктомии, вторичной аменореи. При остеопорозе атрофия челюстей происходит как после удаления зубов, так и при наличии зубов, и чаще этот процесс больше затрагивает губчатую кость, меньше кортикальную.

Остеопороз имеет прямую связь с заболеваниями пародонта. Частота и тяжесть поражения пародонта прогрессируют при системных, эндокринных заболеваниях, когда развивается лизис кости.

Чем больше времени проходит после удаления зубов, тем больше бывает выражена атрофия кости. Классификация дефектов челюстей определяет возможности для протезирования классическими методами или необходимость реконструктивных операций на челюстях, в том числе с включением внутрикостных имплантатов. Чем больше площадь протезного ложа, тем выше его опорные свойства. Это во многом зависит от состояния покрывающей кость слизистой оболочки, жевательных и мимических мышц, прикрепляющихся к челюстям.

Наиболее благоприятные условия для восприятия жевательного давления создает плотная слизистая оболочка. В таких случаях атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти бывает выражена умеренно.

Вместе с тем, у людей астенического типа строения тела, у пожилых людей часто встречается тонкая слизистая оболочка, которая сочетается, как правило, со значительной и полной атрофией альвеолярных дуг.

При ряде сосудистых, эндокринных заболеваний может наблюдаться рыхлая, податливая слизистая оболочка. При потере зубов в связи с заболеваниями пародонта возникшая атрофированная кость бывает покрыта подвижной слизистой оболочкой, которая неблагоприятна как для фиксации съемного протеза, так и для закрытия биоматериала при пластике.

Все вышесказанное убедительно свидетельствует об актуальности пластики альвеол, челюстных сегментов после удаления зуба или зубов, восстановлении атрофированных альвеолярных дуг, альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. В силу анатомических особенностей челюстей, влияние их на гармонию лица в целом и функцию жевания, пластика атрофированной кости имеет ряд нерешенных вопросов и требует исследований для науки и практики стоматологии по восстановлению утраченных костных структур и функции протезированием с опорой на внутрикостные зубные имплантаты.

В настоящее время в ортопедической стоматологии разработано много новых технологий для повышения эффективности зубного протезирования без пластики кости. Вместе с тем, имеющиеся трудности фиксации зубных протезов при атрофии кости требуют развития предпротезной хирургии. Назрела необходимость разработки показаний для пластики кости, обоснования восполнения дефектов челюстных дефектов после удаления зубов, наращивания кости при атрофии альвеолярных дуг челюстей, челюстей и обоснование показаний для внутрикостной зубной имплантации.