Метаболический синдром — актуальная проблема педиатрии

Просмотров: 675

Опубликовано 19.06.2015, 10:05 (мск) Предложить Статью в Болезни и симптомы, Статьи, Эндокринология

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (2 баллов, в среднем: 5,00 из 5)
Загрузка...

В настоящее время термин «метаболический синдром» (МС) завоевал прочное место в медицинской литературе. Ему было дано определение комплекса метаболических, гормональных и клинических нарушений, значительно ускоряющих развитие атеросклеротических заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

метаболический синдром

История

Впервые кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включавший нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), артериальной гипертензии (АГ) и гиперинсулинемию, был описан Джеральдом Ривеном в 1988 под названием «синдром X». Он же впервые сформулировал гипотезу о едином патогенезе этих нарушений, основанную на генетически детерминированной инсулинорезистентности с последующей компенсаторной гиперинсулинемией. В 1989 г. Норманн Каплан объединил СД 2 типа, АГ и гипертриглицеридемию с абдоминальным ожирением, которое считал определяющим фактором формирования инсулинорезистентности, и назвал синдром «смертельным квартетом», подчеркивая высочайший сердечно-сосудистый риск при сочетании его составляющих.

В 1990-е годы работы Р. Bjomtorp, G. Reaven и других исследователей подтвердили тесную связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, гормональной дисфункцией и нарушениями метаболизма, являющимися факторами риска развития атеросклероза и СД 2 типа. В 1992 г. S.M. Haffner предложил термин «синдром инсулинорезистентности», так как, по его мнению, это определение точнее отражае т этиологию синдрома.

Долгое время, начиная с момента первого определения, МС рассматривался только как проблема взрослых. Однако, ряд исследований, проведенных на рубеже XX—XXI вв.еков, установили, что нарушения в рамках метаболического инсулинрезистентного синдрома начинают формироваться в детском и подростковом возрасте — задолго до их клинической манифестации, а многочисленные метаболические осложнения ожирения формируются в более поздние периоды жизни.

Признаки метаболического синдрома

Основные компоненты метаболического синдрома (МС), выявляемые у детей, в основном, соответствуют таковым у взрослых: гиперинсулинемия, НТГ, дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение. Также в виде сопутствующих нарушений отмечаются повышение уровней фибриногена, мочевой кислоты, С-реактивного белка, лептина, микроальбуминурия, снижение антиоксидантной активности, увеличение синтеза ФНО-а жировой тканью.

Эволюция метаболического синдрома в виде характерных для разных возрастных периодов гормонально-метаболических симптомов подразумевает необходимость раннего выявления предшествующих клинической манифестации донозологических нарушений. Выявление распространенности и изучение особенностей МС в популяции детей и подростков особенно важны, поскольку у части людей возникший в детском возрасте гормональный и метаболический дисбаланс существенно увеличивает риск сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и ускоряет их манифестацию. При пролонгированном наблюдении в течение 13 лет отмечено, что избыточная жировая масса у подростков является предиктором в плане сохранения ожирения и формирования МС в молодом возрасте. Рядом исследований доказано, что ожирение в детском возрасте, прежде всего его абдоминальный вариант, является фактором риска раннего СД 2 типа и атерогенной дислипидемии.

В исследовании, проведенном Джоном Моррисоном с соавторами при пролонгированном наблюдении 771 ребенка (в среднем на протяжении 12,9 лет), установлено, что у лиц, имевших в детстве МС, вероятность наличия его во взрослом возрасте была в 6,2 раза выше по сравнению с остальными, при этом, МС в детстве увеличивал риск сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в 14,6 раз.

Первое широкое национальное исследование МС в детской популяции проведено группой Кука в США — Национальное исследование по изучению здоровья и питания (NHANES III). Распространенность МС изучалась среди 2430 подростков 12−19 лет по модифицированным критериям ATP III. Общая частота встречаемости МС составила 4,2% (6,1% - у мальчиков и 2,1% - у девочек). Однако среди подростков с ожирением (ИМТ >95) МС выявлялся значительно чаще, чем у сверстников с избыточной массой тела (ИМТ > 85, но <95) и с нормальной массой (ИМТ <85) — у 28,7%, 6,8% и 0,1%, соответственно (р<0,001).

Ферранти с соавторами изучали распространенность МС в той же самой популяции, что и Кук, однако использовали собственные, несколько измененные критерии: ожирение определялось при значениях объема талии (ОТ) >75, а также использовались другие «отрезные» значения показателей липидного обмена. Частота диагностики МС, закономерно, увеличилась с 4,2% до 9,3% в общей популяции и с 28,7% до 31,2% у детей и подростков с ожирением. По данным немногих отечественных исследований МС у детей с ожирением встречается с частотой от 29% до 53% в зависимости от выбранных критериев его диагностики.

Различия в данных о распространенности МС обусловлены не только отличием популяций, но и использованием разных наборов критериев. Одновременное наличие множества рабочих определений МС затрудняет изучение эпидемиологии и сопоставления данных исследований, в связи с этим Международная Федерация Диабета (IDF) в 2005 году разработала единые рекомендации (консенсус) по диагностике МС у взрослых. Основной целью консенсуса заявлено максимально раннее выявление групп риска. В 2007 году IDF предложила критерии МС для детей. Согласно этим критериям, у детей и подростков 10−16 лет МС диагностируется при наличии центрального ожирения (ОТ не ниже значений 90 центиля) и не менее двух из следующих признаков: уровни триглицеридов > 1,7 ммоль/л, ЛПВП < 1 ммоль/л, артериального давления — не ниже 130/85 мм рт.ст., гипергликемии. У детей 6−10 лет определяется только группа риска последующего развития МС -это дети с ОТ не ниже значений 90 центиля. Показатель ОТ выбран в качестве определяющего компонента, так как является независимым предиктором ИР, повышения уровня липидов плазмы и АД. ОТ лучше коррелирует с количеством висцеральной жировой ткани, чем ИМТ, как у взрослых так и у детей. Пациенты с большей массой висцерального жира (выше центиль ОТ) имеют более низкую чувствительность к инсулину по сравнению со сверстниками при одинаковых значениях ИМТ. Учитывая выявленные взаимосвязи величины ОТ с такими показателями, как систолическое и диастолическое АД, уровни гликемии и инсулииемии натощак, триглицеридов и ЛЛВП, Moreno L.A. с соавторами предложили использовать критические значения ОТ для скрининга МС у детей.

Несмотря на попытку унификации определения МС у детей, предложенные критерии больше напоминают простую «кальку» с рекомендаций для диагностики МС у взрослых и имеют, вследствие этого, ряд недостатков. Определение дислипидемии не может считаться полным, так как многие ее варианты с высоким риском атеросклероза включают, по классификации ВОЗ, повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Диагностика АГ по критерию IDF не учитывает возрастно-половых особенностей детей и подростков и противоречит международно признанным критериям АГ у детей. Наконец, признавая этапность развития МС в процессе онтогенеза и ведущую роль ипсулинорезистентиости и гиперинсулинемии в формировании компонентов МС в детском возрасте, нельзя не учитывать инсулинорезистентность (ИР) в качестве одного из ведущих факторов риска в определении МС у детей и подростков.

К группе высокого риска развития МС относят детей с отягощенной наследственностью, родители которых имеют ожирение и сахарный диабет 2 типа, детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития с последующим быстрым набором веса, девочек с преждевременным половым развитием — преждевременным пубархе и ранним (до 12 лет) менархе.

Рядом исследователей инсулинорезистентиости (ИР) отводится ведущая роль в формировании комплекса обменных нарушений у детей. Развитие ИР и ее проявлений при ожирении может быть отражением липотоксического действия свободных жирных кислот (СЖК) и дисбаланса адипокинов. При значительном отложении висцерального жира высвобождающиеся вследствие липолиза СЖК поступают через воротную вену непосредственно в печень, что приводит к уменьшению связывания инсулина гепатоцитами, развитию ИР в печени, торможению супрессивного действия инсулина на глюконеогенез и системной гиперинсулинемии. Проходя через системный кровоток, СЖК способствуют нарушению утилизации глюкозы в мышечной ткани, усиливая периферическую ИР. Имеются также работы, указывающие на то, что первичным нарушением в плане развития МС может быть и гиперинсулинемия, а уже на ее фоне возникает компенсаторная ИР тканей. В условиях ИР и избытка синтетических жирных кислот (СЖК) развивается атерогенная дислипидемия, усиливается пролиферация гладкомышечных клеток, фибробластов, синтез коллагена, что также способствует развитию атеросклеротического поражения сосудов.

В нескольких исследованиях было показано наличие обратной связи между чувствительностью к инсулину у детей и уровнями общего холестерина (ОХС), триглициридов (ТГ), систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). При проведении Богалусского исследования (Bogalusa Heart Study), включавшего 2856 детей, обнаружены прямые взаимосвязи уровня инсулина с частотой развития СД 2 типа, концентрацией триглицеридов и ЛПНП в крови и обратные — с уровнем ЛПВП. В проспективном исследовании, проведенном в Финляндии, было показано, что у детей с более высоким базальным уровнем нагощакового инсулина в дальнейшем развился метаболический синдром. Эти результаты позволяют предположить, что инсулинорезистентность у детей с ожирением предшествует метаболическим атерогенным осложнениям. В исследовании Дрюэ, проведенном во Франции, продемонстрировано независимое влияние инсулинорезиетентности на частоту МС у детей с избыточным весом и ожирением.

Данные исследований, проведенных в различных популяциях, свидетельствуют о высокой частоте определения инсулинорезиетентности у детей и подростков с ожирением: 46,3% - в Германии, 42% - в Москве, в среднем — 30−50%, как правило, независимо от возраста и стадии пубертата. Однако сопоставление результатов вряд ли возможно, учитывая использование разных критериев и «отрезных» значений для диагностики ИР.

Диагностика метаболического синдрома

«Золотым стандартом» диагностики ИР является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-метод, основанный на определении скорости утилизации внутривенно вводимой глюкозы после струйной инфузии инсулина. Однако в клинической практике этот длительный, инвазивный и дорогостоящий тест не применяется.

В настоящее время имеются две гипотезы, объясняющие механизм формирования ИР у детей еще в эмбриональном периоде. В соответствии с гипотезой «бережливого генотипа», генетически закрепленный у человека механизм инсулинорезистентности с последующей гиперинсулинемией включается с целью обеспечения адаптации эмбриона и плода при патологическом течении беременности и плацентарной недостаточности. PIP, формируясь внутриутробно как компенсаторная реакция на дефицит питания, сохраняется и в дальнейшем после рождения.

Согласно другой гипотезе — «фетального программирования», существующий с периода внутриутробного развития общий механизм адаптации к дефициту нутриентов в виде инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в дальнейшем закрепляется и сохраняется на протяжении всей жизни и при избыточном питании обусловливает формирование МС.

Одним из объяснений широкого распространения метаболических нарушений у детей может служить факт, что половое развитие сопровождается снижением инсулиновой чувствительности с формированием так называемой пубертатной инсулинорезистентности и повышением уровня инсулина. Секреция инсулина у детей увеличивается с возрастом и с нарастанием массы тела, достигая пика в середине пубертата (несколько выше у девочек), а к завершению полового созревания наблюдается стабилизация показателей ИРИ и нивелируются половые различия. Это объясняется асинхронным созреванием инсулиновой секреции и чувствительности на протяжении пубертата: секреторная активность р-клеток увеличивается в начале пубертата, а чувствительность к инсулину — на поздних сроках. На основании этого наблюдения считается, что в отличие от истинной, относительная пубертатная ИР с физиологической гиперинсулинемией не требует лечения и самостоятельно исчезает к окончанию периода полового созревания. Истинная гиперинсулинемическая ИР не зависит от пола и стадии пубертата.

Секреция инсулина поджелудочной железой также находится под центральным контролем гипоталамуса, опосредуемым эндокринными железами и вегетативной нервной системой. Активация центральных рецепторов к глюкозе, расположенных в вентромедиальных отделах гипоталамуса, через систему рилизинг-гормонов оказывает влияние на аденогипофиз, в свою очередь регулирующий функцию эндокринных желез (надпочечники, гонады, щитовидная железа), модулирующих продукцию и утилизацию инсулина. Вегетативная стимуляция инсулиновой секреции осуществляется парасимпатическим отделом ВНС. Постпрандиальное повышение уровней глюкозы и инсулина повышает активность симпатической нервной системы. В условиях постоянной перестройки гипоталамической регуляции с изменением ритма и объема секреции гормонов, вегетативной активности в период пубертата ИР, гиперинсулинемия и гиперсимпатикотония могут взаимопотенцироваться, приводя в действие ряд других механизмов, способствующих формированию МС.

Фактически, инсулииорезистентность, гетерогенная по своей природе, является суммарным результатом действия генетических и средовых факторов на метаболический эффект инсулина, при этом развитие клинических проявлений в рамках МС зависит от выраженности ИР и компенсаторных возможностей организма.

Инсулинорезистентность считается ведущим фактором риска развития СД 2 типа. Вопреки распространенному мнению о том, что СД 2 типа является патологией взрослых, с 1990-х годов XX века наблюдается резкий (более чем в 2 раза) прирост заболеваемости СД у детей и подростков именно за счет неаутоиммунных форм, что в первую очередь связано с распространенностью детского ожирения. СД 2 типа является медленно прогрессирующим заболеванием, начинающимся за несколько лет до клинической манифестации с постепенного нарастания периферической резистентности к инсулину и гиперинсулинемии, позже снижается панкреатическая продукция инсулина и появляется гипергликемия. Эту цепочку можно прервать, и предотвратить развитие диабета, если своевременно вмешаться и уменьшить массу тела. По мнению Американской Академии Педиатрии (ААР) и Американской Ассоциации по изучению Диабета (ADA), особенно важна профилактика СД и коррекция инсулинорезистентности в детском возрасте, учитывая возможность ранней манифестации заболевания, что само, но себе увеличивает риск сосудистых осложнений.

Рядом исследователей отмечено, что избыточная масса тела у детей связана с повышенными уровнями ОХС, ТГ и ЛПНП плазмы. Предполагается, что нарушения липидного обмена у детей и подростков, как компонент МС, играют негативную роль в плане заболеваемости ИБС во взрослом возрасте. Проспективное исследование уровня ОХС в детской популяции свидетельствовало о возрастной устойчивости данного показателя (коэффициент устойчивости 0,6−0,7). На основании полученных данных была сформулирована гипотеза «прослеживания», подразумевающая, что высокие уровни ОХС и липопротеинов, выявляемые у детей, устойчивы в течение всей жизни и имеют самостоятельную прогностическую ценность спустя десятилетия.

Артериальная гипертензия характерна для лиц с ожирением в любом возрасте. По данным современных исследований, у детей и подростков с ожирением она выявляется с частотой 24−43% и коррелирует со степенью избытка массы тела. В настоящее время доказаны ряд механизмов, приводящих к развитию АГ. Большинство из них основано на взаимодействии гиперинсулинемии и ИР с другими нейрогуморальными факторами.

Ведущее значение принадлежит симпатической нервной системе (СНС). Важно отметить, что ИР на фоне ожирения достаточно селективна: больные с ожирением инсулинорезистентны в отношении потребления глюкозы в мышцах, печени, жировой ткани, но не имеют ИР в ЦНС. Стимуляция инсулином потребления глюкозы регуляторными нейронами вентромедиальных ядер гипоталамуса при ожирении приводит к уменьшению их угнетающего воздействия на стволовые структуры мозга, в результате растормаживаются центры симпатической регуляции. Активация центральных отделов СНС изменяет высвобождение норадреналина в периферических нервных окончаниях. Под влиянием симпатической почечной активации, а также активации ренин-аигиотензиновой системы и прямого действия инсулина усиливается реабсорбция натрия и задержка жидкости, что приводит к повышению АД. В свою очередь, СНС может являться одним из звеньев патогенеза ИР. Masuo К. с соавт. в своем исследовании показали, что уже за 10 лет до повышения АД происходит первоначальное повышение симпатической активности, а не уровня инсулина.

Жировая ткань, в свою очередь, синтезирует адипокины, участвующие в регуляции сосудистого тонуса и АД: ангиотензиноген, ангиотензин II, ИАП-1, ФНО-а, лептин. Лептин стимулирует симпатическую активность, способствует повышению уровня АКТГ, кортизола и альдостерона, что также приводит к развитию АГ на фоне ожирения.


Предложить Статью (1252 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]