Модифицируемые факторы риска развития подагры

Просмотров: 343

Опубликовано 08.06.2015, 08:39 (мск) Предложить Статью в Статьи, Терапия

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (1 баллов, в среднем: 5,00 из 5)
Загрузка...
подагра

Модифицируемые факторы риска развития подагры

Гиперурикемия — главный фактор риска развития подагры. Причинами, которые ведут к гиперурикемии, являются: мужской пол, этнический фактор, потребление алкоголя, диета с избыточным потреблением легкоусвояемых углеводов.

По результатам Фрамингемского исследования установлено, что степень урикемии определяет риск возникновения подагры. Так, у 16 — 17% лиц обоего пола с урикемией 7−7,9 мг/дл наблюдались подагрические артриты, при гиперурикемии 8 — 8,9 мг/дл — у 25%, а при гиперурикемии более 9 мг/дл — у 90% мужчин.

Связь уровня мочевой кислоты с заболеваемостью подагрой продемонстрирована в проспективных исследованиях — среди жителей Новой Зеландии (New Zealand Maoris) и жителей Северной Америки (Normative Aging Study). G.W. Brauer с соавт. установили, что распространенность подагры возросла в 4 раза среди мужчин, имеющих показатель мочевой кислоты свыше 6 мг/дл (360 ммоль/л) в сравнении с теми, у кого значение мочевой кислоты было ниже этого уровня. Аналогичные результаты получены в Normative Aging Study, продолжавшемся в течение 15 лет среди 2046 участников, не страдающих подагрой. Ежегодный прирост новых случаев подагры у мужчин был ОД % с уровнем мочевой кислоты менее 416 ммоль/л; 0,4% - с уровнями 416 — 475 ммоль/л; 0,8% - с уровнями 476 — 534 ммоль/л; 4,3% - с уровнями 535 — 594 ммоль/л и 7,0% - с уровнями более 595 ммоль/л.

К.С. Lin с соавт. показали, что ключевым предиктором развития подагры, основанным на ретроспективном анализе повторно обращавшихся мужчин с бессимптомной гиперурикемией, был показатель мочевой кислоты в сыворотке крови. Воздействие алкоголя, использование мочегонных лекарственных средств и избыточная масса тела являлись дополнительными факторами, способствующими развитию подагры у мужчин с бессимптомной гиперурикемией.

В проспективном исследовании, проведенном в Новой Зеландии, были получены данные о межполовых различиях сывороточной концентрации мочевой кислоты крови: для мужчин характерен более высокий её уровень. S.Y. Chen с соавт. при обследовании 12 179 мужчин, страдающих подагрой и проживающих на Тайване, установили, что самый высокий уровень мочевой кислоты сыворотки крови обнаружен в молодом возрасте (19−44 года) и отмечено его снижение с возрастом.

Чрезмерное употребление алкоголя, особенно в редких случаях, является самым важным фактором в развитии подагры у мужчин с бессимптомной гиперурикемией. И, наоборот, в недавнем исследовании Nutritional and Health Survey, проведенном на Тайване, обнаружена высокая частота гиперурикемии у больных подагрой, не связанная с высоким потреблением алкоголя.

Распространенность нарушений пуринового обмена в последние десятилетия значительно возросла и регистрируется в популяции довольно часто (от 2 до 27%), но не всегда сопровождается клиническими проявлениями подагры. В большинстве случаев гиперурикемия протекает бессимптомно и изолированный повышенный уровень мочевой кислоты сыворотки крови не является диагностическим признаком подагры. В то же время, в момент острого приступа подагры концентрация мочевой кислоты у 39 — 42% больных снижается до нормальных цифр. В двух исследованиях установлена меньшая диагностическая ценность уровня мочевой кислоты у больных подагрой, особенно в период острого подагрического артрита. Так, авторами были выявлены более низкие концентрации мочевой кислоты даже в пределах нормального диапазона в период острой атаки подагрического артрита по сравнению с межприступным периодом подагры. В другом исследовании обнаружено увеличение почечного выведения мочевой кислоты в период острого подагрического артрита. Н.К. Choi с соавт. пришли к выводу, что вышеуказанная связь не может быть объяснена взаимодействием между мочевой кислотой и другими факторами риска.

R.J. Johnson с соавт. предположили, что мочевая кислота обладает определенными антиоксидантными способностями и, таким образом, может оказывать определенный «протективный» эффект по крайней мере в отношении сердечно-сосудистой патологии, являясь своего рода компенсаторным механизмом, направленным на преодоление окислительного стресса. Однако это противоречит данным о связи между гиперурикемией и неблагоприятным прогнозом при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Из внешнесредовых факторов безусловное значение имеют диетические, среди них — избыточное потребление алкоголя. Взаимосвязь подагры с интенсивным приемом алкоголя показана в многочисленных исследованиях. Данные клинического исследования, проведенные Y. Zhang и его коллегами из Бостонского Университета (США), свидетельствуют о провоцирующем влиянии алкоголя на развитие острого приступа подагры. Авторами установлено, что при обследовании 179 пациентов, перенесших хотя бы один приступ подагры за прошедший год, даже небольшие и средние дозы алкоголя способны вызывать обострение заболевания. Приступ подагры в два раза чаще случался у тех, кто выпивал 5−6 порций алкоголя за 48 часов, по сравнению с теми, кто не употреблял алкоголь. При употреблении 7 или более порций алкоголя риск возрастал в 2,5 раза. Относительный риск развития подагры среди коренного населения Австралии, связанный с регулярным употреблением алкоголя в 2,5 раза выше, чем в популяции.

Связь подагры с приемом алкоголя изучалась в проспективном исследовании the Health Professionals Follow-up Study between (HPFS), проведенном американскими учеными с 1986 по 1998 гг. в одной из ведущих больниц штата Массачусетс. Авторами получены данные о достоверной связи между количеством употребляемых алкогольных напитков, а также характером алкоголя и риском развития подагры.

Единичные исследования свидетельствуют и о значении характера алкоголя. Так, пиво имеет более высокое содержание пуринов, включая быстро реабсорбирующийся гуанозин, вызывающий гипериродукцию уратов; кроме того, оно содержит и иные вещества, способствующие поражению суставов. Свинец, входящий в состав компонентов крепких алкогольных напитков (виски, портвейна и др.), снижает экскрецию мочевой кислоты.

В исследовании, проведенном среди 1515 коренных жителей на острове Кинмен (Тайвань), по мнению К.С. Lin с соавт., самым важным фактором риска в развитии подагры являлось чрезмерное потребление алкоголя. C.R. Sharpe установил, что частота приступов артрита у молодых больных подагрой ассоциируется с приемом алкоголя. В тоже время, H.Y. Chang с соавт. не обнаружено связи между большим количеством потребляемого алкоголя и частотой подагрического артрита.

Описано несколько механизмов алькогольиндуцированной гиперурикемии. В частности, острое алкогольное опьянение приводит к увеличению циркулирующих в крови уровней лактата и гидроксибутирата, являющихся конкурентами уратов, в условиях лактат-атщцемии снижается экскреция уратов. Хроническое потребление алкоголя связано со стимуляцией синтеза пуринов путем усиления деградации аденозинтрифосфата до аденозинмонофосфата через конверсию ацетата до ацетилкоэнзима А. Имеются данные о стимулирующем действии алкоголя на синтез уратов, а так же об ингибирующем его влиянии на образование активного метаболита аллопуринола — оксипуринола, с чем связан низкий эффект аллопуринола у продолжающих употреблять алкоголь больных подагрой. М.К. Vanderberg с соавт. отмечают, что у больных, страдающих подагрой и систематически потребляющих алкоголь, острые приступы артрита развиваются при более низком сывороточном уровне мочевой кислоты крови, по отношению к пациентам подагрой, которые воздерживаются от приема алкоголя (7,7±1,3 мг/дл против 10,1±1,3 мг/дл, р<0,01). C.R. Sharpe установил, что частота приступов артрита у молодых больных подагрой ассоциируется с приемом алкоголя.

Многие исследователи указывают на воздействие «алиментарного» фактора, мотивируя увеличение риска подагры с потреблением продуктов с большим содержанием пуринов. Третье национальное исследование здоровья и питания (NHANES Ш), проведенное в США, выявило подобную ассоциацию между диетическими факторами у лиц с гиперурикемией, а не с подагрой. Ведь у большинства пациентов с гиперурикемией не развивается подагрический артрит. В то же время в отдельных исследованиях не доказана роль пуринов как алиментарного фактора риска в развитии подагры.

В исследовании, проводившемся в течение 12 лет (1986 — 1998), показано достоверное различие в риске развития подагры с качеством съедаемых продуктов и их количеством. Так, самый высокий риск установлен у любителей морепродуктов (OR=1,51), самый низкий — у лиц, употребляющих много молочных продуктов (OR=0,56), При сравнении количества съедаемых мясных продуктов отмечено достоверное различие в риске развития подагры в группах с самым низким и самым высоким квинтилями (OR=1,41). Этими же исследователями установлено, что риск развития подагры у мужчин, потребляющих значительное количество морепродуктов, выше, чем у лиц с нормальной массой тела, по сравнению с лицами, имеющими избыточную массу тела.

Кофе, чай и потребление напитков с кофеином.

Недавно опубликованы данные, свидетельствующие о значительном снижении риска развития подагры у мужчин старше 40 лет в зависимости от увеличения количества потребляемого кофе, но информация о влиянии кофе и его компонентов на сывороточный уровень мочевой кислоты и инсулина крови ограничена.

К настоящему времени накоплены доказательства, показывающие, что артериальная гипертония является фактором риска развития подагры. В восьмилетием проспективном наблюдении, проведенном под руководством Т. Grodzicki с соавт., установлено четырехкратное увеличение риска подагры у мужчин при наличии артериальной гипертензии. По данным различных исследователей, последняя предшествует развитию острого подагрического артрита у подавляющего большинства пациентов, как и абдоминальное ожирение и дислипидемия.

Патогенетическими основами развития артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых нарушений у больных с подагрой, по мнению различных авторов, является инсулинорезистентность и собственно гиперурикемия.

В экспериментальном исследовании D.-H. Kang с соавт. показали токсическое действие мочевой кислоты и её солей на структуры почечного интерстиция. На модели субтотальной нефрэктомии продемонстрировали, что при развитии гиперурикемии, связанной с введением животным блокатора ксантиноксидазы, выраженность гломерулосклероза значительно увеличивается. Кроме того, избыток мочевой кислоты вызывает и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов клубочка.

Известно, что распространенность ишемической болезни сердца при подагре, а также риск сердечно-сосудистых событий при подобных сочетаниях выше, чем в популяции в целом.

По результатам исследований последних десятилетий связь между уровнем мочевой кислоты у больных подагрой и частотой коронарных заболеваний, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний является спорной. Популяционное исследование The Framingham Heart Study не выявило какой-либо связи между уровнем мочевой кислоты и сердечно-сосудистыми событиями. В то же время, по данным R.D. Abbott с соавт., при 32-летнем наблюдении за 5209 мужчинами и женщинами, не имевшими при первичном обследовании признаков сердечно-сосудистых заболеваний, выявлено, что подагра является значительным фактором риска развития ИБС для мужчин. Установлено, что подагра ассоциируется с повышением в 1,6 раза риска ИБС у мужчин, в то же время у женщин взаимосвязи между подагрой и ИБС не установлено.

Голландские исследователи обнаружили более выраженные различия в частоте регистрации факторов риска ИБС у больных подагрой по сравнению с лицами контрольной группы по истечении 11 лет наблюдения за 261 больным с впервые выявленной первичной подагрой. У пациентов с подагрой чаще выявлялось ожирение — 56% против 30%, артериальная гипертензия — 43% против 18% и гиперхолестеринемия — 14% против 6% соответственно в сравниваемых группах, причем указанные различия были статистически достоверными. Было предположено, что сахарный диабет II типа и артериальная гипертензия могут играть роль в развитии подагры, но подагра не вносит никакого вклада в развитие ИБС. Аналогичные данные были получены в исследовании Meharry-Hopkins: подагра не является фактором риска ИБС независимо от этнической принадлежности мужчин подагрой.

L. Niskanen с соавт., наблюдая в течение 11,9 лет за 1423 мужчинами среднего возраста (жителями Восточной Финляндии), установили достоверную связь уровня мочевой кислоты с риском сердечно-сосудистой и общей смертности. Эта ассоциация не зависит от наличия у мужчин подагры или метаболического синдрома. Однако опубликованные результаты 7-летнего post hoc исследования Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), участниками которого были 12 866 мужчин, исходно не имевших признаков поражения коронарных артерий, показали, что гиперурикемия (>7,0 мг/дл) и подагра повышают риск развития острого инфаркта миокарда в 1,11 и 1,26 раза соответственно.

Проспективное исследование Health Professionals Follow-Up Study уникально тем, что впервые была установлена связь подагры и риска смерти. За 12 лет наблюдения было отмечено 5825 смертельных случаев от всех причин, которые включали 2132 смертельных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний и 1576 смертельных случаев от ишемической болезни сердца у 51 297 участников исследования (мужчин) в возрасте 40 — 75 лет.

В научной литературе описано несколько возможных механизмов, по которым мочевая кислота может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний при гиперурикемии и подагре. R.J. Johnson с соавт. в экспериментальных исследованиях на животных убедительно показали, что незначительные повышения мочевой кислоты могут привести к повреждению структур почечного тубулоинтерстиция, которое, в свою очередь, активизирует систему ренина ангиотензиновой системы приведет к повышению артериального давления. Кроме того, одним из важнейших путей реализации патогенетической связи подагры и ИБС является эндотелиальная дисфункция сосудистого русла. Клинические исследования показали, что аллопуринол улучшает функцию эндотелия. Обнаружено, что в атеросклеротически измененных сосудах уровень мочевой кислоты и ксантиноксида, являющегося генератором свободных радикалов, гораздо выше, чем в неизмененных сосудах. Гипотеза о том, что гиперурикемия может быть маркером прогрессирования атеросклероза вследствие повреждающего действия ксантиноксида, нуждается в подтверждении. Обсуждается также влияние мочевой кислоты на процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, что наряду с другими факторами увеличивает риск атеротромбоза, в частности тромбоза коронарных артерий. И, наконец, клинические исследования, продемонстрировавшие эффективность лозартана в лечении больных подагрой, также представили аргументы в пользу роли нарушений обмена мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, причем показана обратимость изменений между результатами болезни и уровнем мочевой кислоты.

Ожирение является фактором развития подагры, и именно снижение веса является защитой против болезни. Относительный риск подагры составляет 1,95 у мужчин с ИМТ 25 — 29,9 кг/м2, увеличивается до 2,33 — с ИМТ 30,0 — 34,9 кг/м2 и 2,97 для мужчин с ИМТ более 35 кг/м2.

В 1968 году A. Myers с соавт. опубликованы результаты популяционного исследования (из 6000 человек) по изучению связи лишнего веса с частотой гиперурикемии и развитием сердечно-сосудистых заболеваний и указано на существование прямой корреляции.

Самое большое проспективное исследование — Health Professionals Follow-up Study between (HPFS), в котором скрининг прошли 47 150 мужчин, установило тесную ассоциацию между подагрой и абдоминальным ожирением. В ходе исследования за 12 лет наблюдения выявлено 730 новых случаев подагры (1,6%). Большинство из участников исследования имело избыточную массу тела (свыше 25 кг/м2). Увеличение за период наблюдения относительной массы тела у мужчин, начиная с 21-летнего возраста, на 12 кг сопровождалось двухкратным риском развитая подагры в сравнении с лицами того же возраста и не изменивших вес; в то же время, вероятность развития подагры у лиц, потерявших 6 кг массы тела, значительно меньше.

Аналогичные данные были получены в разных этнических популяциях. У коренных жителей Австралии относительный риск подагры связанный с индексом массы тела более 25 кг/м, был в 3,3 раза выше, чем среди лиц группы сравнения.

Данные научных исследований свидетельствуют, что фактором риска развития подагры являются гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Важнейшей причиной дислипидемии при подагре является инсулинорезистентность и гиперипсулинемия. F. Cardona с соавт. сообщают, что нарушение липидного обмена у больных подагрой может иметь генетическую основу.

Исследования, проведенные в 60-х годах, не выявили доказанной связи между подагрой и сахарным диабетом, между сывороточными уровнями мочевой кислоты и глюкозы крови. Однако накопленные данные свидетельствуют о прямой взаимосвязи метаболизма глюкозы и инсулина с обменом мочевой кислоты. Так, влияние уровня глюкозы и инсулина на уратный обмен характеризуется разнонаправленным действием. Выраженная гипергликемия у больных с декомпенсированным сахарным диабетом, приводя к снижению канальцевой реабсорбции уратов в почках, способствует снижению уровня мочевой кислоты в крови. И напротив, гиперинсулинемия, выполняющая предикторную роль в генезе сахарного диабета, вызывает повышенную канальцевую реабсорбцию ионов натрия и мочевой кислоты в проксимальных канальцах почек, приводит к гиперурикемии и артериальной гипертонии.

Кроме того, данные эпидемиологических и экспериментальных исследований позволяют считать гиперуриксмию одним из основных факторов риска инсулиннезависимого сахарного диабета. В клиническом исследовании, проведенном И.В. Мадяновым с соавт. показано, что гиперурикемия способствует развитию сахарного диабета (СД). Авторы работы полагают, что гиперурикемия при СД может играть самостоятельную патогенетическую роль. В популяционном эпидемиологическом исследовании выявлена ассоциация гиперурикемии с сахарным диабетом и основными факторами риска СД (ожирением, артериальной гипертонией, гиперлипидемией и гиперинсулинемией). По мнению авторов, на ранних стадиях развития сахарного диабета превалирует гиперинсулинемия и, следовательно, гиперурикемия; и наоборот, клинически выраженный диабет с декомпенсацией ассоциируется с низким уровнем мочевой кислоты.

Помимо метаболических факторов развитию гиперурикемии при сахарном диабете, И.В. Мадянов с соавт. придают поражению почек. Авторы отмечают наличие у пациентов с нормальной концентрацией мочевой кислоты высокого уровня гликемии и глюкозурии, и наоборот, ассоциацию гиперурикемии с абдоминальным ожирением и показателями артериального давления. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что поражение почек возможно обусловлено отложением уратных кристаллов и повышением системного артериального давления вследствие увеличения экспрессии ренина юкста-гломерулярными клетками под действием мочевой кислоты. Количество ренина в юкста-гломерулярных клетках экспериментальных животных удавалось уменьшить при назначении аллопуринола.

В настоящее время изучаются локально-почечные механизмы фибринолиза под действием мочевой кислоты и её солей, однако доступные публикации являются единичными.

В исследовании G. Denis с соавт. показано наличие генетической связи развития первичной подагры с нарушениями углеводного обмена. Инсулинорсзистентность, наследуемая геном или набором генов, проявляется in utero и на ранних стадиях жизни. Совокупность факторов риска (кластер), связанных с инсулинорезистентностью, формируется в детском и подростковом возрасте. К 40 годам метаболические расстройства представляют сложное сочетание из 6 — 8 и более взаимосвязанных, подобно порочному кругу, нарушений у одного и того же больного, причем, неблагоприятное изменение одного из составляющих усугубляет другой. У генетически предрасположенных лиц, унаследовавших ген или группы генов сахарного диабета, артериальной гипертонии, атеросклероза можно ожидать раннее развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД).

Как показано в исследовании GPRD (General Practice Research Database) английской популяции, после поправки на возраст и пол, инсулиннезависимый сахарный диабет встречается чаще у больных подагрой по сравнению с лицами, страдающими остеоартрозом. По результатам крупного исследования, проведенного на Тайване с участием более 12 тыс. мужчин, страдающих подагрой, наибольшая частота ИНСД выявлена у больных подагрой по отношению к лицам контрольной группы независимо от возраста, то есть, как у лиц молодого, среднего возраста, так и пожилых. Кроме того, сахарный диабет II типа показал самую высокую зависимость с риском подагры в группе мужчин молодого возраста.

Установлена неблагоприятная роль повышенного уровня мочевой кислоты у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Сывороточный уровень мочевой кислоты, по данным ряда исследований, был независимым фактором риска инсульта и повышения риска смерти у пациентов с диабетом.

К факторам риска возникновения подагры относят хроническую почечную недостаточность, прием диуретических лекарственных средств.

Неблагоприятные факторы внешней среды. Общеизвестно различное влияние региональных (географических и этнических) особенностей на развитие заболеваний, связанных с подагрой. Высокую частоту подагры среди юродских жителей, достигающую 7%, выявило выборочное обследование 4590 городских и сельских жителей в 1980-е годы в Венгрии. Четырехкратное превышение частоты подагры у городских жителей в сравнении с жителями, проживающими в сельской местности, отмечено С.Т. Chou с соавт. Распространенность подагры среди сельского населения в западной Индии по данным исследования WHO-ILAR COPCORD составила 0,12%. Динамика частоты подагры в зависимости от географической широты показана в исследованиях, проведенных в Китае. Так, Q. Zeng с соавт. отметили более быстрый рост подагры в южных районах, чем в северных.

Подагра, наряду с другими хроническими мышечно-скелетными заболеваниями, включена в широкую программу предупреждения и контроля неинфекционных заболеваний с такими факторами риска, как ожирение, снижение физической активности, стресс и курение.

Таким образом, в настоящее время отечественными и зарубежными исследователями накоплен большой материал по изучению влияния отдельных факторов на развитие подагры. Гиперурикемия является определяющим фактором в патогенезе заболевания, другие факторы риска — артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и прочие относятся к категории способствующих.


Предложить Статью (1251 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]