Оперативное лечение врожденных катаракт, сочетающихся с синдромом персистирующего гиперпластического стекловидного тела

Несвоевременное лечение синдрома персистирующего гиперпластического стекловидного тела может привести к потере глаза. Учеными была предложена хирургическая тактика, состоящая из двухступенчатой процедуры – аспирации хрусталика, вторым этапом проводили заднюю капсулотомию и удаление патологически измененной гиалоидной системы хирургическим доступом «открытое небо». Внедрение в хирургическую практику витреотомов позволило значительно расширить показания к различным интравитреальным вмешательствам при синдроме персистирующего гиперпластического стекловидного тела – методика С.Н. Федорова и Я.И. Глинчук (1986). Стало возможно производить одномоментно аспирацию хрусталиковых масс через плоскую часть цилиарного тела и витрэктомию закрытого типа с максимальным удалением соединительнотканного тяжа вплоть до диска зрительного нерва с использованием подводной диатермии, поддерживая постоянное внутриглазное давление.

Техника Я.И. Глинчука заключается в удалении персистирующего стекловидного тела, которое начинали с отсечения тонких веерообразных волокон, исходящих от основного ствола. Затем иссекали уплотненную переднюю гиалоидную мембрану и удаляли основной соединительнотканный тяж вплоть до диска зрительного нерва с использованием подводной диатермии. Как правило, остатки тяжа над диском зрительного нерва не превышали 2,0 – 3,0 мм. Витрэктомию производили через плоскую часть цилиарного тела с применением интраокулярного фиброоптического освещения.

Техника операции М.Т. Азнабаева (1989) отличается тем, что перед удалением хрусталика витреальными микроножницами отсекают шнур в передней или его средней трети, после чего он, как правило, сокращается и смещается книзу от оптической зоны. При широком шнуре гиалоидной артерии рассечение удается лишь с помощью ножниц Ваннас, введенных через склеральный разрез. Заднюю капсулу хрусталика рассекают по периферии микроцистотомом и удаляют вместе с отсеченным концом шнура гиалоидной артерии микрокрючком.

Впоследствии М.Т. Азнабаев с соавт. (1997) предложил оригинальную хирургическую технику при синдроме персистирующего гиперпластического стекловидного тела – сначала производят аспирацию масс хрусталика через плоскую часть цилиарного тела, затем ножом Сато делают отверстие в передней гиалоидной мембране, которое продолжают в виде двух дугообразных разрезов до 6 и 12 часов. Вследствие естественного сокращения тканей освобожденная часть задней капсулы вместе со шнуром гиалиода смещается в сторону, освобождая оптическую зону зрачка.

Однако техника Я. И. Глинчука не исключает травматизацию стекловидного тела в процессе удаления шнура от места прикрепления к диску зрительного нерва. В настоящее время широко применяют оба способа хирургического лечения. Используется трансцилиарный подход и лимбальный доступ.

По мнению А.Г. Казакбаева, хирургическое лечение детей с синдромом персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ПГПСТ) необходимо проводить в более раннем возрасте, так как открытие центральной зоны сетчатки предотвратит развитие депривационной амблиопии.

Другую точку зрения имеют К. Shiraki (1999) и Е.А. Paysse (2002) наиболее эффективна при синдроме ПГПСТ хирургическая техника, осуществляемая передним подходом, особенно, когда за хрусталиком имеется плотная ретролентальная фиброваскулярная ткань, спаянная с цилиарными отростками. Операция заключается в экстракапсулярной экстракции катаракты, удалении ретролентальной мембраны путем ее вырезания и отсечения от цилиарных отростков, проведении передней витрэктомии.

Другие авторы считают витрэктомию при этой патологии считают малоперспективной в функциональном отношении и выполняют ее с косметической целью, а также для предотвращения возникновения и развития тракционной отслойки сетчатки и субатрофии глазного яблока.

Многие офтальмологи отмечают большое количество осложнений в ходе операции ленсэктомии с витрэктомией, а также в послеоперационном периоде — глаукому, гемофтальм, отслойку сетчатки.

Согласно многочисленным исследованиям, визуальные результаты при синдроме ППГСТ после оперативного лечения невысокие. Как отмечает D. Karr (1986), только у 17,0% прооперированных больных острота зрения после операции составляла 0,1 и выше. Аналогичные данные получены Z. Pollart (1997) — острота зрения 0,1 и выше достигнута лишь в 18,0% случаев.

G. Alexandratis (2000) в 47,0% случаев после операции отмечал остроту зрения 0,05 из-за сопутствующей патологии глазного яблока – микрофтальма, гипоплазии макулы, патологии сетчатки и зрительного нерва, неоваскулярной глаукомы.

Как отмечает И.С. Зайдуллин с соавт. (2006), первичная имплантация ИОЛ у детей с синдромом персистирующего гиперпластического стекловидного тела позволяет добиться наиболее высоких функциональных результатов, по сравнению с коррекцией афакии контактными линзами.