Особенности организации внимания у детей с СДВГ

Одним из базовых компонентов селективного внимания является контроль сенсорных каналов. При изучении этого компонента внимания возникают трудности дифференциации нарушений собственно внимания с сенсорными дефицитами. Для того, чтобы отделить специфические сенсорные нарушения от нарушений, связанных с процессами регуляции и контроля, необходимо проводить сравнительные исследования внимания при приеме и анализе информации различных модальностей (intermodal comparison). В обзорной работе А. Какаце и Д. МакФерлана, посвященной исследованию нарушения слухового внимания, представлены данные, указывающие на то, что гиперактивные дети хуже, чем дети контрольной группы, справляются с выполнением заданий на селективное и распределенное внимание, а комфортный уровень звучания для таких детей выше, чем для детей в норме. В работе Г. Веди и соавт. показано, что при слуховой модальности сигнала нарушения внимания выражены сильнее, чем для других сенсорных модальностей. В работах А. Заметкина и соавт. на взрослых испытуемых и подростках с СДВГ было продемонстрировано снижение метаболизма в левой передней лобной области во время выполнения слухового continuous performance test (СРТ). С другой стороны, существует большое количество работ (более 20 обзоров только за последние годы), содержащих данные о нарушениях селективного внимания в зрительной модальности у детей и взрослых с СДВГ. Более того, есть работы, в которых подчеркивается более выраженный характер нарушений внимания при гиперактивности именно для зрительной модальности по сравнению со слуховой. В работе Л. Йонкман и соавт. использовались два теста на бдительность (зрительный и слуховой), а также тест на зрительное обнаружение. Дети с СДВГ показали достоверно больше ошибок обнаружения (в виде опережения) в зрительном тесте на бдительность, чем дети контрольной группы; по параметрам бдительности в слуховой модальности они не отличались от контрольной группы. Тот факт, что при СДВГ не выявлено однозначного нарушения селективного внимания в какой-то одной модальности, еще раз указывает на то, что если и уместно говорить о специфических для этого синдрома нарушениях процессов переработки информации, то эти нарушения лежат в сфере контроля и регуляции, а не в сфере сенсорики.

Как указывалось выше, на нейроанатомическом уровне у детей с СДВГ в ряде исследований была обнаружена некоторая дефицитарность правого полушария. Проявляется ли это каким-то образом в организации внимания? Ответ на этот вопрос можно найти в экспериментах с исследованием внимания к левому и правому полуполям зрения (visual field examination). Широко распространенной является парадигма М. Познера, когда стимулы предъявляются в правое и левое полуполя зрения, существует центральная точка фиксации и центральные подсказки: валидный, невалидный, нейтральный ключи. При применении этой парадигмы у детей с СДВГ в большинстве исследований обнаружены трудности опознания тестовых сигналов, предъявляемых в левое поле зрения (правому полушарию). М. Малой и соавт. сообщают о большем времени реакции у детей с СДВГ (по сравнению с нормой) при предъявлении стимулов в левое поле зрения. При этом лечение метилфенидатом оказывает терапевтический эффект в виде уменьшения разницы во времени реакции в разных полях зрения. Дж. Свансон и соавт. использовали версию парадигмы М. Познера с подсказкой, появляющейся в правом или левом поле зрения для тестирования детей с диагнозом СДВГ в сравнении с группой нормы. Они обнаружили, что дети с СДВГ демонстрируют достоверно более длительные времена реакции на стимулы с длительной задержкой между невалидной подсказкой и тестовыми сигналами в том случае, если они предъявлялись в правое полуполе зрения. К. Картер и соавт. изучали влияние эндогенных и экзогенных подсказок – ключей и получили, на первый взгляд, результат, противоречащий полученному группой Дж. Свансена – меньшую эффективность внимания к стимулам слева. Различия в результатах этих двух исследований могут быть связаны с особенностями экспериментальных парадигм – в исследовании Дж. Свансена и соавт. подсказка и стимул предъявлялись в правое или левое поля зрения, а у Картера и соавт. подсказка предъявлялась в центральное поле зрения. В более поздней работе с использованием центральной подсказки Дж. Свансон и соавт. получают результат, аналогичный результату К.Картера и соавт. Вывод, который делается в работе К. Картера и соавт. соответствует более поздним выводам Дж. Свансена и соавт.: у детей с СДВГ нарушены функции правого полушария. О более низких показателях избирательного внимания при предъявлении стимулов в левое поле зрения у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой сообщается в работе С. МакДональд и соавт., аналогичные отклонения у взрослых обнаружены в исследовании Дж. Эпштейн и соавт.

Следовательно, по результатам экспериментальных психологических исследований можно говорить о преобладании дисфункции правополушарных механизмов селективного внимания у детей с СДВГ.

Важным компонентом избирательного зрительного внимания является способность к активному поиску значимого сигнала в зрительном поле (visual scanning)). Активное сканирование зрительного поля – сложная функция, которая может страдать при нарушении таких процессов, как регуляция движений глаз, поддержание внимания, нарушения программирования деятельности и одностороннее невнимание (neglet) при дисфункции одного из полушарий. При тестировании этого аспекта внимания на экране предъявляются матрицы (горизонтальные и вертикальные ряды) стимулов с центральной точкой фиксации, среди которых находится тестовый, отличающийся от остальных каким-то одним признаком. Например, квадрат с открытой верхней стороной среди квадратов с другими открытыми сторонами или определенная буква среди других букв. Применение бланкового варианта вербального теста на сканирование зрительного поля у взрослых с СДВГ позволило обнаружить трудности сканирования левого поля зрения в этой группе испытуемых по сравнению с контролем. Дж. Кошак и соавт. исследовали детей с СДВГ в возрасте 9-12 лет с помощью батареи когнитивных тестов внимания. По многим тестам дети с СДВГ не отличались от контрольной группы или выполняли задания быстрее. Вместе с тем, тест на сканирование зрительного поля выявил большее время реакции и большее стандартное отклонение времен реакции на сигналы, расположенные слева от точки фиксации у детей с СДВГ.

Движения глаз – существенный компонент избирательного внимания. Именно поэтому регистрация движений глаз является достаточно распространенным методом исследования процессов селекции. Одним из подходов в исследовании внимания с помощью регистрации движения глаз является изучение саккад (быстрых движений, которые непосредственно участвуют в акте зрения). Параметры саккад могут служить количественной мерой внимания и рабочей памяти. Существует множество различных манифестаций нарушений саккадических (прерывистых) движений глаз (СГД), зависящих от локализации мозговых поражений: паралич СГД при поражениях среднего мозга, увеличение латентности СГД (скрытого состояния) вследствие дорсолатеральных поражений теменной коры и дефицит фиксации при поражении фронтальных (лобных) зрительных полей. Помимо саккадических движений глаз исследуют так же и антисаккады – движение глаз в симметричную к зрительному сигналу точку противоположного полуполя зрения. Подготовка антисаккад требует значительного усиления процессов пространственного внимания, что отражается в большей реактивности вызванных потенциалов мозга во фронтальных и теменных областях правого полушария. С. Каирней и соавт., сопоставляя данные по изучению движений глаз при выполнении различных тестов на внимание, приходят к выводу, что их характер варьирует от теста к тесту у детей с СДВГ разных возрастов и зависит от проведенного лечения. Другие авторы, изучавшие данную проблему, не обнаружили нарушений как саккадических, так и антисаккадических движений глаз у детей с СДВГ. В работе К. Амана и соавт. дети с СДВГ демонстрировали наличие небольшого количества глазных движений, в отличие от не гиперактивных детей, а Д. Муноц и соавт. зарегистрировали значительное возрастание количества таких движений как в группе леченых, так и в группе нелеченых детей с СДВГ. Т. Коулд и соавт. обнаружили, что дети с СДВГ совершают значительно больше длинных саккад. Многие авторы сообщают о невозможности отличить группу испытуемых с СДВГ по латентности саккадических движений глаз как от контрольной группы, так и от группы пациентов с шизофренией (взрослые испытуемые). В то же время при сравнении детей трех групп: с синдромом Туаретга, с синдромом Туаретта и СДВГ, и детей контрольной группы С. Мостовски и соавт. наблюдали у детей с СДВГ наибольшую латентность просаккад. Этими же авторами отмечен больший разброс латентностей саккад у нелеченых детей с СДВГ в отличие от леченых.

Исследуя возрастную динамику саккадических движений глаз у детей с СДВГ (7-15 лет), К.Кляйн и соавт. обнаружили увеличение с возрастом времени реакции при про – и антисаккадических движениях глаз, увеличение доли ошибок, увеличение количества ранних ответов и уменьшение доли быстрых (точных) движений в тестах просаккадических глазных движений. Дефицит фиксации в виде возрастания времени реакции и количества ошибок при исследовании как саккадических так и антисаккадических ДГ, особенно при нецентральном положении стимула, отмечен многими исследователями. Вместе с тем, не выявлены различия при исследовании саккадических движений глаз в заданиях, связанных с использованием памяти. Несмотря на противоречивость данных исследований микродвижений глаз, они еще раз говорят о нарушении процессов избирательного внимания у детей с СДВГ.

Бдительность (vigilance) – способность произвольно поддерживать внимание в течение длительного времени. В заданиях при исследовании бдительности (с большими интервалами между стимулами) или поддержания внимания (с короткими интервалами между стимулами) испытуемый должен реагировать на редкие релевантные сигналы в ряду нерелевантных или на смену регулярной последовательности сигналов. Эти тесты могут быть акустическими, зрительными или смешанными. Характерным примером такого теста является СРТ – continuous performance task. В оригинальной версии теста испытуемому предъявляется последовательность букв или цифр в случайном порядке в течение 10-20 мин. Испытуемый должен нажать на кнопку, если появляется тестовый редкий стимул, например, буква «X», или нажимать нужно только в том случае, когда букве «X» предшествует буква «А». В качестве стимулов могут использоваться также цифры, геометрические фигуры или изображения животных.

Основная масса исследователей отмечают нарушение этого компонента внимания у детей с СДВГ (невнимательного и комбинированного типов), однако встречаются данные, указывающие на отсутствие различий с нормой для внимания к стимулам какой-то определенной модальности, например – слуховой. Сравнительное изучение сформированности различных компонентов внимания (бдительности и тормозного контроля (inhibitory control)) у детей 3,5 – 7 лет с риском развития СДВГ показало, что они страдают в равной степени. Это, по мнению авторов, означает, что в основе СДВГ лежит не дефицит тормозного контроля, а более общие нарушения регуляции. В то же время в исследованиях детей с преобладанием гиперактивности/импульсивности часто сообщается об отсутствии различий с группой нормы по данному компоненту внимания или о меньшей выраженности этих нарушений у данной группы детей с СДВГ. Р. Таннок и соавт. сообщают о положительном влиянии терапии стимуляторами, в частности метилфенидатом, на время реакции и поведение детей с СДВГ при выполнении заданий на бдительность.

Бдительность как компонент внимания тесно связана с рабочей памятью (working memory), т.к. сохранение в рабочей памяти информации, необходимой для осуществления длительной деятельности, требует поддержания определенного уровня произвольного внимания. Согласно концепции Р.А. Баркли, рабочая память, как один из основных компонентов управляющих функций, неизбежно должна страдать у детей с СДВГ. Исследованием рабочей памяти у детей с СДВГ занимались многие научные коллективы. Согласно их данным, дети с СДВГ хуже, чем их здоровые сверстники, решают задачи как на вербальную, так и на невербальную рабочую память. Они плохо справляются с такими заданиями, как повторение цифр (в прямом и обратном порядке), устный счет, удержание материала в период отсрочки, а также заданиями на зрительно-пространственную память, где необходимо запомнить пространственное расположение объекта. Нарушения рабочей памяти у детей с СДВГ имеют неспецифический характер, что позволяет связать их прежде всего с трудностями поддержания внимания.

Таким образом, при изучении организации внимания, так же как и при изучении морфофункциональных особенностей мозга и когнитивных процессов, исследователи сталкиваются с неоднородностью явления, которое обозначается термином «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

Анализ специальной литературы, посвященной особенностям внимания у детей с СДВГ, показывает, что в тех случаях, когда нарушение диагностируется как невнимательность или невнимательность в сочетании с гиперактивностью, могут страдать самые различные аспекты внимания.

Современные нейрофизиологические и психофизиологические концепции рассматривают внимание, как процесс, функцией которого является контроль и регуляция деятельности. Эта функция осуществляется с помощью специализированных мозговых систем (источников внимания или регуляторных систем), которые оказывают модулирующее избирательное влияние на структуры мозга, участвующие в ее реализации, формируя, таким образом, функциональные системы. Данные, накопленные в нейрофизиологии и психофизиологии, позволяют выделить различные классы модулирующих (регуляторных) систем мозга, которые обеспечивают основные компоненты внимания. Так, общий уровень бодрствования (активационный компонент) обеспечивается преимущественно системами неспецифической активации ствола головного мозга, поддержание необходимого уровня активности (мотивационный компонент) – взаимодействием лимбических структур с высшими регуляторными центрами – медиальными областями лобной доли и передней цингулярной извилиной, а избирательная обработка релевантного сигнала (информационный компонент) – системами, включающими глубинные образования (гиппокамп, таламус, базальные ганглии) и ассоциативные зоны коры (теменные и префронтальные).

Данные о роли различных модулирующих систем мозга в обеспечении основных компонентов внимания с одной стороны, и разнообразие дефицитов внимания у детей с СДВГ с другой, позволяют предположить, что в основе различных форм этого синдрома могут лежать особенности функционального состояния или функциональной зрелости глубинных регуляторных структур мозга.

В связи с этим наиболее оптимальным для целей дифференциального изучения механизмов, а в дальнейшем и диагностики, различных форм СДВГ у детей представляется сочетание анализа особенностей организации внимания с исследованием функционального состояния и степени функциональной зрелости мозгового субстрата процессов регуляции и контроля – модулирующих систем мозга разного уровня.