Проблемы и пути решения первичной профилактики кариеса зубов

Первичная профилактика – это система государственных, социально-гигиенических, медицинских и санитарно-просветительных мер, направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.

Первичная профилактика может быть этиологической, направленной на устранение причины, и патогенетической, направленной на звенья патогенеза заболевания. Основной причиной возникновения кариеса принято считать микрофлору полости. Однако, в связи с невозможностью устранения микробиологического фактора из полости рта, перспективным направлением в настоящее время остается только этиотропная профилактика. Несмотря на то, что тщательно изучены патогенность, вирулентность кариесогенных микроорганизмов, наиболее перспективными остаются ацидогенные свойства микроорганизмов, их локализация на поверхности зубов и прогноз развития кариеса. Типирование микроорганизмов, выделенных при неосложненном кариесе и из зубного налета, может производиться на основе плазмидного профиля ДНК. распространенности факторов вирулентности.

Многочисленные тесты, фиксирующие ацидогенные свойства микробов, позволяют прогнозировать до 90% и выделять группы риска в развитии кариеса. Однако для массовых исследований и широкого применения эти методы являются дорогостоящими, поэтому чистка зубов еще долгое время будет оставаться самым массовым средством профилактики кариеса. Вследствие этого, основной частью комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний должно быть гигиеническое воспитание и обучение детей. В исследованиях Е.С. Поповой у детей 2-4 лет после двух кратной контролируемой чистки зубов редукция кариеса составила до 28%, что не дает усомниться в высокой эффективности данного метода. По результатам исследований регулярная мотивированная гигиена полости рта в течение 2 лет способствует снижению распространенности кариеса постоянных зубов у детей 1-3 классов на 19,9%, интенсивности – в 1,8 раза: 0,79 по сравнению с 1,42. Необходимо повысить уровень гигиенических знаний персонала и родителей, контроль за проведением гигиенических мероприятий.

К специфическим средствам профилактики кариеса относятся вакцины. Они содержат фермент, полученный культивацией штаммов, мутирующих стрептококки, леваносукразу, декстрансукразы, полисахариды. При введении вакцины у обезьян обнаружено значительное повышение уровня содержания IgA, IgG, антител к Streptococcus mutans, что снижало заболеваемость кариесом на 70%. Однако гематосаливарный барьер в слюнных железах человека не пропускает специфические антитела из крови. При устранении негативных влияний противокариозных вакцин на организм человека, путь иммунизации является значимым.

В настоящее время одним из методов патогенетической профилактики кариеса является применение препаратов фтора. После выявления действия фтора на эмаль зубов в середине XX века, большинство работ по профилактике кариеса основывается на использовании определенного вида фторидов.

Наиболее удобным для населения и экономически доступным методом является фторирование воды. Впервые фторирование воды проводилось с 1945 года в США, а с 1966 года стало внедряться во многих экономически развитых стран. Концентрация фтора должна учитывать климатогеографические особенности местности, в частности температуры и влажности воздуха. Оптимальная концентрация фтора в воде – 1 мг/л (0,7 мг/л в жарком климате), и риск возникновения флюороза при этой дозировке минимальный. Так, по данным в Гонконге несколько раз регулировали концентрацию фтора с 1 до 0.5 мг/л без проявления флюороза в полости рта. На концентрацию фтора в воде при фторировании оказывает влияние концентрация остаточного алюминия при низкой минерализации воды, что также требует дополнительной коррекции. Клиническая эффективность фторирования воды: редукция прироста кариеса временных зубов составляет 50%, постоянных – 50-75%, снижение показателей кариеса в масштабе популяции. Более результативным является фторирование воды в школах – до 40% редукции кариеса.

Помимо фторирования воды, исследования по фторированию соли проводилось в Германии, Франции, Швейцарии, городах России. По данным Т.Н. Тереховой, применение фторированной соли детьми г.Минска в течение 4 лет привело к снижении распространенности кариеса на 12,5% и интенсивности по КПУ на 32,8%, КПП – на 29,6%. Кроме этого, соль с содержанием фтора не вызвала дисбактериоза полости рта, способствовала повышению концентрации slgA в 1,75 раза, повышению минералирующего потенциала слюны на 21,6%, ускорению реминерализации эмали на 36,5%.

В качестве перспективного носителя фторидов можно использовать молоко. Существуют различные точки зрения на связывание кальция и фтора в молоке и эффективности этого метода, однако результаты эффективности доказали право на широкое внедрение этого метода. С 1994 года проект фторирования молока реализовался в г.Воронеже: за 10 лет показатель КПУ у детей 6 лет снизился на 50%, у детей 9, 12 лет – на 77%, 49% соответственно. Использование фторированного молока является перспективным методом устранения дефицита фторида. В настоящее время подобные перспективные результаты отмечены в г.Волгограде, Майкопе и Смоленске.

Если по экономическим причинам фторирование воды недоступно, то хороший эффект достигается назначением фторсодержащих препаратов внутрь в виде таблеток, капель. Только одно применение фторсодержащих препаратов, применяемых с раннего возраста до 7 лет, обеспечивали снижение заболеваемости кариесом на 39-80%, причем лучшие результаты дает продолжительное сосание таблеток, так как одновременно повышается концентрация фтора и в ротовой жидкости. Эффект сравним с воздействием фторированной воды. Препараты назначаются в регионах, где содержание фтора в воде менее 0,5 мг/л.

Исследуя суточную экскрецию фтора с мочой, можно обосновать количественное поступление фтора в организм. Наличие флюороза зубов в регионах с оптимальным содержанием фтора в воде и пище, можно объяснить индивидуальными особенностями метаболизма фторидов в организме и экскреции. Обеспеченность фторидами организма детей, проживающих в крупном промышленном городе и употребляющих воду с низкой концентрацией фтора, снижена в различной степени: при компенсированной форме кариеса: в 1,3 – 1,6 раза, при декомпенсированной форме кариеса – в 1,6- 2,3 раза по сравнению с нижним уровнем нормы. Суточное поступление фторидов после назначения фтора в таблетках превысило нижний уровень нормы (на 30%) только у детей со здоровыми зубами. При назначении фтористых препаратов в рекомендуемых дозах в регионах с очень низкой концентрацией фтора в воде, суточная экскреция фтора, а также содержание кальция, фосфора и фтора в биоптатах эмали не достигают величин, свойственных детям, употребляющих воду с оптимальными величинами фтора. Поэтому необходимо учитывать степень активности кариеса, концентрацию фтора в воде, наличие сопутствующих заболеваний и уровень резистентности организма, и осуществлять дифференцированный подход к назначению препаратов фтора.

Помимо препаратов фтора, для полноценного формирования и созревания временных и постоянных зубов необходимы препараты кальция и фосфора. Комплексное применение глицерофосфата кальция, витаминов В1, В6 в сочетании с морской капустой по схеме Ю.Л.Федорова: прирост кариеса временных зубов снижается в 2,8 раза, а постоянных зубов – в 1,6 раза за 4-5 лет, однако эти же схемы вместе с фторидом натрия показали лучшие результаты. Альтернативным способом повышения содержания кальция и фосфора в ротовой жидкости являются жевательные таблетки «Кальцинова», содержащие кальций, фосфаты, а также комплекс витаминов, в том числе ДЗ, который способствует абсорции этих минералов в органах пищеварения. Препарат «Видехол» (D3) в 0,125% растворе использует Е.В. Удовицкая по каплям в зависимости от возраста. Распространенность кариеса за год уменьшилась в 3,3, показателя КП – в 1,5 раза среди детей раннего возраста.

Одним из звеньев патогенетической профилактики кариеса является коррекция питания. Решающее значение для возникновения кариеса имеет ограничение кратности и количества углеводов. Для детей до 3 лет количество углеводов должно составлять 20 г/сут. согласно рекомендациям ВОЗ и, по мнению Т.Н. Гоменюк. Отечественные диетологи указывают цифры – 30-40 г для детей 3 лет. Исследования А.В. Субботиной, привели к снижению в 1,5 раза интенсивности кариеса при ограничении легкоусвояемых углеводов до 30-50 грамм: 3,27 зуба в опытной группе и 5,07 зуба в контроле, уменьшается растворимость эмали. Однако, при употреблении фторированной воды, не количество, а структура и кратность употребления углеводов могут влиять на пораженность детского населения кариесом. По их рекомендациям дети могут употреблять любое количество сахара без ограничений, но не чаще 3-4 раз в день при условии соблюдения 2-х кратной чистки зубов фторсодержащими пастами. Эти взгляды отличается от мнения отечественных ученых.

О целесообразности применения грубо волокнистой, жесткой пищи, с целью усиления очищения полости рта и профилактики «жевательной лености» упоминают. Не обнаружено J. Egelberg контролирующего влияния консистенции грубоволокнистой пищи на самоочищение полости рта. Рекомендации по применению фруктов и фруктовых соков также остаются спорными. Исследования кариесогенного потенциала яблок, фруктов и фруктовых напитков для детей младшего возраста выявили высокую кислотность и одинаковую кариесогенностьс 10% раствором сахарозы.

В связи с широкой распространенностью йодного дефицита различных степеней тяжести и связанных с ним ЙДЗ, отягощающих течение кариеса, восполнение дефицита йода являются необходимым компонентом кариес- профилактических программ.

Применение «Антиструмина», фторида натрия и зеленого чая, апробированное в Азербайджане, показало редукцию прироста кариеса от 38% до 54% в зависимости от схемы, снижение активности кариесогенных микроорганизмов, повышении иммунологических показателей полости рта. Однако автор учитывает только природный дефицит йода в воде, без указания цифр дефицита фтора и минерализации воды, без обследования населения эндокринологом или педиатром; а показатели интенсивности кариеса являются очень низкими по градации ВОЗ. Для профилактики Супиева: рекомендует БАД «Антикариес», который включает фторид натрия, глюконат кальция и цветочную пыльцу. Назначение комплексных препаратов йода, употребление йодированной соли, йодированных продуктов питания, препаратов йода в возрастных дозировках по 3 месяца 2 раза в год наряду с местной профилактикой кариеса рекомендует Шустова О.А. Эффективность такой комбинации привела к снижению прироста показателя КПУ в 2,8 раза по сравнению с контрольной группой. Высокая эффективность профилактики кариеса в исследованиях отмечена у детей с выраженным увеличением ЩЖ, но нет сведений о результатах у детского населения с легкой формой йодного дефицита, без патологии ЩЖ.

Применение фторированно-иодированнной соли экономически более целесообразно в регионах, сочетанных по дефициту фтора и йода. И.П. Горзов в экспериментальных и клинических исследованиях населения Закарпатья определил профилактический эффект в течение 4 лет: редукция кариеса составила у школьников 12 лет – 40%, причем лучшие результаты достигнуты по показателям КПп, повысилось накопление кальция, фосфора и фтора в эмали и ротовой жидкости, кислотоустойчивость эмали. Однако, автор не получил изменений экскреции йода в моче за период профилактических мероприятий. Медиана йодурии до профилактики составляла 38- 49 мкг/л, что соответствует тяжелой степени йодного дефицита, после 4 лет изучения показатели медианы йодурии остались на прежнем уровне, нет данных о динамике состояния щитовидной железы в процессе профилактики, что не соответствует данным экспериментальных исследований. В связи с высокой распространенностью и интенсивностью кариеса, сочтенным дисмикроэлементозом фтора и йода на территории Хабаровского края, отсутствием данных о влиянии легкой степени йодного дефицита на течение кариеса, изучение взаимного влияния кариеса йоддефицитных состояний представляется перспективным.

О значении сбалансированного питания, как источника поступления природных прооксидантов и антиоксидантов, стимулирующих свободно радикальное окисление липидов, указывают. Для профилактики стоматологических заболеваний и повышении резистентности организма рекомендуют комбинации водо- и жирорастворимых ингибиторов СРО, синтетического (дибунол, дилудин), и природного происхождения.

Назначение витаминных препаратов при профилактике кариеса обосновывают многие авторы. В связи с загрязнением окружающей среды, для нивелирования негативного влияния на организм требуется назначение препаратов, стимулирующих повышение активности антиоксидантной системы, резистентности организма детей, как наиболее подверженной группе населения. Так как существующие природные или техногенные гипермикроэлементозы требуют отмены в регионах конкретных микроэлементов (фтора, молибдена, цинка и др.), возникает необходимость назначения поливитаминных препаратов без минералов: «Алтивит», «Гексавит», «Ундевит». Применение витаминноминеральных комплексов «Кальцевита», «Берокка» способствует стабилизации кариесогенной ситуации, увеличивает содержание в ротовой жидкости кальция и фосфора до 50%, однако автор не учитывает региональных геохимических особенностей региона.

Г.Д. Овруцким успешно апробирована иммуностимулирующая терапия калия оротатом. Назначение препарата «Имудон» в зависимости от возраста и активности кариеса от 3 до 8 таблеток в день в течение 3-5 недель 1-3 раза в год. помимо санации полости рта, местной профилактики и гигиены полости рта у детей рекомендует Л.М. Лукиных. За 3 года профилактики, сочетающей санацию, чистку зубов и прием препарата «Имудон» интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет снизилась на 50%. Количество здоровых детей в группе увеличилось в 2,7 раза, повысился уровень slgA, лизоцима. Применение экстракта элеутерококка, как общеукрепляющего средства и адаптогена, для профилактики кариеса позволяет снизить редукция прироста кариеса на 32%, повышает уровень кислотоустойчивости эмали.

Не вызывает сомнений взаимосвязь стоматологической патологии, в том числе кариеса, с соматической патологией у детей. При этом наблюдаются: нарушение сроков прорезывания зубов, угнетение иммунологических показателей полости рта и крови, повышение патогенности микрофлоры и ухудшение гигиены ротовой полости. Поэтому, одним из направлений профилактики кариеса является лечение общих заболеваний и повышение резистентности организма. При иммунодефицитных состояниях назначение иммунокорректоров в сочетании с рациональной гигиеной полости рта редукция кариеса за 2 года составила 85%, санация очагов хронической инфекции, назначение адаптогенов, антиоксидантов приводят к улучшению состояния здоровья детей у 86.9% детей, снижают прирост интенсивности кариеса на 32%.

Для местной профилактики кариеса чаще всего применяются в различной форме препараты фтора, которые способствуют повышению резистентности эмали. Фториды являются эффективным средством профилактики, если их содержание в полости рта поддерживается на невысоком уровне. Чаще всего применяют фтористый натрий, фтористое олово, 1,23% подкисленый фторфосфат, аминофторид. По данным ряда авторов, после обработки поверхности эмали 2-4% растворами фтористого олова растворимость эмали зубов снижалась более значительно, чем после фтористого натрия. Наиболее доступной формой для населения являются фтористые полоскания, причем концентрация фтора влияет на кратность их применения. При реализации программы по применению фтористых полосканий 0,2% раствором NaF еженедельно обнаружил снижение прироста кариеса у 47% детей, редукция кариеса за 1 год составила 10%. Помимо влияния на кариес, выявлено профилактическое действие аминофторида на созревание налета и возникновение гингивитов в эксперименте.

Помимо полосканий, удобно использовать и зубные пасты, содержащие различные формы и концентрации фтора. При постоянном применении в регионах с низким содержанием фтора в воде, они оказывают благоприятное воздействие на эмаль зубов. Применение паст, содержащих монофторфосфат натрия, фосфаты, кальций и микроэлементы, по данным В.А. Дрожжиной, позволяет в 2,5-3 раза снизить прирост кариеса, а также на 35-40% повысить резистентность эмали.

По результатам исследований, на структурно-функциональную резистентность эмали влияют различные источники фтора. Зубные пасты с аминофторидом и ксилитом повышают кислотную устойчивость эмали и эффективнее паст, содержащих фторид натрия и триклозан. У 28% детей, применявших эту пасту, зубы приобрели высокий уровень резистентности, и не прокрашивались после воздействия кислот.

Другой формой применения фтора являются фторгели – на кислой основе, и нейтральным pH. Противокариозный эффект гелей высокий – в среднем до 20% редукции кариеса. Сложности нанесения фторгелей в ложках полностью устраняются при использовании 1-2% фторгеля на агар-агаре, предложенного В.К. Леонтьевым или применении фторлаков. За 2-3 года при регулярном применении фторлаков согласно рекомендациям ВОЗ, по данным удается достичь редукции кариеса на 30-40%.

В настоящее время для медленного высвобождения фторидов используются герметики. Методика является высоко эффективной, изолируя фиссуры зубов от действия кариесогенных факторов, обеспечивая выброс минеральных веществ из пломбировочного материала, ускоряя процесс созревания. Этот метод обеспечивают редукцию кариеса зубов до 82% у детей, подверженных кариесу. Перспективной формой являются фторсодержащие пилюли, которые фиксируются на щечных поверхностях первых моляров, обеспечивая непрерывный выброс фтора.

Кроме препаратов фтора, для местной профилактики используются кальций и фосфор. Применение реминерализующих препаратов основано на 2 свойствах эмали: проницаемости и способности к восстановлению своего состава. Проникновение и оседание в различных слоях эмали ионов кальция, фтора и фосфатов из ротовой жидкости ведет к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатитов. Комбинация 10% Са глюконата с аппликацией 1-2% р-ра NaF обеспечивает редукцию прироста кариеса на 24%. Препарат «Ремодент», разработанный Г.Н. Пахомовым и снижает кариес на 45% в течении 3-х лет. Общим недостатком большинства кальций-фосфатных смесей, является химическое взаимодействие Са и Р с образованием соединений, плохо проникающих в эмаль. Принципиально новые реминерализующие гели, где кальций, фосфор находятся в ионизированном состоянии, предложены В.К. Леонтьевым, В.Г. Сунцовым. Применение нейтрального геля «Слюна» приводит к редукции кариеса 86,6%, гель «Эмаль» нейтральный – 76,5%, гель «Эмаль» кислый – 64,7%, на постоянных зубах гели оказались эффективнее на 25-50%. Для лучшего действия фосфатно-кальциевых композицией в последнее время предлагается применение иммобилизованной щелочной фосфатазы.

С целью профилактики стоматологических заболеваний рекомендуется использовать заменители сахара при употреблении внутрь, и для полосканий полости рта. Применение сахарозаменителей основано на стимуляции функций слюнных желез, повышении концентрации электролитов в ротовой жидкости, буферную емкость слюны, снижают образование зубной бляшки, влияют на ферментные системы микроорганизмов и являются плохим субстратом для роста микроорганизмов. Ксилит в течение 2 лет уменьшает интенсивность кариеса на 85% и образование зубного налета на 49%. Удобной формой являются жевательные конфеты и резинки с сахарозаменителями. Кроме хорошего кратковременного действия, жевательные резинки обладают слабой гигиенической эффективностью, и не могут конкурировать с гигиеническими процедурами, снижая концентрацию кальция и фосфора в ротовой жидкости. Растворы пищевых органических кислот в силу физиологичности и десорбирующей по отношению к сахарозе эффективности предлагаются в качестве средства профилактики кариесогенной ситуации, связанной с приемом легкоферментируемых углеводов.

Ферменты и поверхностно-активные вещества: декстраназа, ферменты, расщепляют углеводы зубного налета, вызывают лизис микро-организмов, оказывают бактериостатическое действие. Щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа производят гидролиз органических фосфатов и выступают в роли инициатора кальцификации. Дисфосфоновые кислоты (ксидифон) являются перспективными регуляторами в обмене кальция, в малых дозах они нормализуют его, снижают активность ряда ферментов слюны. Поверхностно-активные вещества (лаурилсарколизат Na, цетавлон, олеат Na) препятствуют образованию зубного налета за счет гидрофобизации эмали, моющих и бактерицидных свойств. ПАВ являются одним из основных компонентов зубных паст и зубных эликсиров. Антибиотики и антисептики относятся к группе средств, подавляющих образование и рост органической матрицы зубного налета вследствие своего бактерицидного действия. Наиболее распространенные в практике стоматолога производные бигуанида – алексидин и хлоргексидин, уменьшающих количество кариесогенных микроорганизмов на 80-90%.

Хорошо зарекомендовал себя метод лазерного и лазеро-магнитного излучения. Под воздействием лазерного света на эмаль зуба возникают сложные изменения кристаллических структур, повышается резистентность эмали, активация ее реминерализации (реализующаяся с активным участием слюнных желез и ротовой жидкости). Излучение лазера стимулирует гемо- и лимфоциркуляцию пульпы и активирует секреторную функцию одонтобластов, нормализует слюноотделение и соотношение неорганических, органических фракций, мицеллярных структур, показатели иммунологических свойств слюны. Внедрение программы первичной профилактики в течении 3 лет в г.Перми продемонстрировало высокую эффективность этого метода. Редукция прироста кариеса достигла 67%. Это значение выше, чем при традиционных методах профилактики – 42,8% и 51,7%.

Вместе с тем опыт, накопленный в последнее время, показывает, что нарастание патологии органов и тканей одними лечебными мероприятиями остановить невозможно. Ripa L.W. утверждает, что до тех пор, пока не изменения в методологическом подходе к лечению и профилактике кариеса не улучшат состояния здоровья полости рта, о снижении заболеваемости кариесом говорить преждевременно.

Необходимо учитывать уровень резистентности твердых тканей зубов, отклонений параметров слюны от статистических норм, оценить риск формирования стоматологической патологии на основе ранжирования факторов риска, математического моделирования и многофакторного прогнозирования. Для обоснования назначения профилактических мероприятий с учетом региональных особенностей, требуется учет биогеохимических характеристик местности, знания о сбалансированности основных макро- и микроэлементов и рискового моделирования.