Синдром Морфана как причина аневризмы аорты

Наследственное заболевание, в основе которого лежат дефекты структурных белков. Синдром развивается в результате мутации на 15-й хромосоме гена фибриллина, вырабатываемого фибробластами и необходимого для формирования микрофибриллярной сети вовнеклеточном матриксе. Особенно обширны микрофибриллярные структуры, являющиеся остовом для отложения эластина, в аорте, связках, реснитчатых зонулах.

Патология стенки аорты при синдроме Марфана заключается в увеличении числа синтезирующих гладкомышечных клеток (ГМК) в средней оболочке, накоплении межатомного вещества, богатого гликозаминогликанами, и уменьшении объемной фракции как эластических мембран, так и эластических фибрилл. Изменяется не только количество, но и качество эластических структур: они фрагментируются, а местами полностью исчезают, что приводит к формированию кист в этих участках.

 Максимального выражения патология аортальной стенки достигает в области аневризмы. Как правило, средний слой представлен лишь фрагментами эластических мембран, число кистозных полостей возрастает, их размеры увеличивались и нередко достигали 500 мкм в диаметре. Граница между внутренней и средней оболочкой не выявляются, отроги основного вещества из интимы проникают в толщу медии.

Некоторые исследования показывают, что помимо генетически обусловленной патологии эласчогенеза, характерной для синдрома Марфана, нарушение структуры соединительной ткани аорты может быть вызвано процессами эластолиза вследствие активизации металлопротеиназы матрикса. Кроме того, согласно современным представлениям, определенная роль в развитии «кистозного медионекроза» принадлежит апоптозу ГМК, хотя причины ускоренного апоптоза при диспластическом поражении аорты до настоящего времени окончательно не выяснены.

Наряду со средней оболочкой, при дисплазии соединительной ткани аорты существенной перестройке подвергается и внуренняя оболочка, что приводит к ее утолщению. Гиперплазия интимы рассматривается как компенсаторная реиарагивиая реакция на повреждение эластических структур.

Предполагается, что в ответ на повреждение эластики наблюдается повышенная секреция эндотелиального, тромбоцитарного и других факторов роста, которые стимулируют пролиферацию ГМК и их миграцию из средней оболочки во внутреннюю через дефекты внугренней эластической мембраны, где они, превращаясь из сократительных в синтезирующие ГМК, участвуют в образовании иитимапьного утолщения. Корреляция между уменьшением эластики в среднем слое, увеличением числа дефектов во внугренней эластической мембране и наличием утолщения интимы доказана морфологически.

Пролиферативные процессы во внутренней оболочке поддерживаются постоянным воздействием на стенку пульсирующего кровотока и ведут к повышенной продукции межклеточного матрикса с уменьшением количества волокнистых структур. Это способствует разрыву внутренней оболочки и является инициирующим моментом в расслоении стенки аорты, возникающем чаще на фоне артериальной гипертензии.

Утолщение интимы способствует нарушению обменных процессов в стенке аорты и создает благоприятные условия для развития атеросклероза. Значительную роль в атерогенезе играет патология барьерной функции эндотелия. Повышенная проницаемость эндотелиального слоя способствует накоплению внеклеточных липидов в интиме. У больных старшего возраста, страдающих артериальной гипертонией, атеросклеротический процесс углубляется,     формируются атеросклеротические бляшки, которые, достигая стадий атероматоза, разрушают среднюю оболочку сосуда и являются дополнительным деструктивным фактором, снижающим прочность аортальной стенки.

Таким образом, в основе аневризматического расширения аорты лежит генетически обусловленный процесс с миксоматозной дегенерацией средней оболочки восходящей аорты (cystic medial necrosis), в которой появляются звезчатые клетки и базофильные субстанции.

Несостоятельность створок при синдроме Марфана может быть не связана с их явными анатомическими изменениями. При прогрессирующем расширении аневризмы сипотубулярный гребень утрачивает функцию «анатомического ключа», строго удерживающего размер и форму корня аорты на протяжении всего сердечного цикла: вследствие чего комиссуральные стержни расходятся и замыкательная функция створок нарушается . Оперативное лечение при синдроме Марфана абсолютно показано из-за подверженности аневризмы восходящей аорты прогрессирующему увеличению с развитием выраженной недостаточности АоК.