Современные представления об этиологии пиелонефрита у детей

Просмотров: 215

Опубликовано 14.06.2015, 22:02 (мск) Предложить Статью в Педиатрия, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...
пиелонефрит

Современные представления об этиологии пиелонефрита у детей

По данным Н.А. Коровиной и соавт. (1998) у больных с инфекциями мочевой системы в 88,4% случаев высевалась грамотрицательная флора и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Сходные результаты приводят Е.Г. Агапов и соавт. (2000) отмечают, что частота обнаружения грамотрицательных микробов в последние годы возросла до 96%, а количество грамположительных микроорганизмов (стафилококки, энтерококки) снизилось до 2,9%. Несколько иное соотношение приводят Н.В. Белобородова и соавт. (1998). В результате анализа 2067 посевов мочи авторы выявили рост грамотрицательных бактерий в 44,2%, грамположительных кокков в 31,9%, грибов в 11,8%. С пиелонефритом ассоциируются энтеробактерии и энтерококки, золотистый стафилококк.

Необходимо отметить, что не всегда удается определить тип возбудителя пиелонефрита. «Высеваемость» микроорганизмов из мочи детей, больных пиелонефритом, по данным различных авторов составляет от 42% до 75%. Так по данным различных авторов только у 75,7% больных пиелонефритом при посеве мочи удается выявить «виновный» микроорганизм, а по мнению Г. В. Калугиной (1993) лишь у 42% больных. Хорошо известно также, что истинный возбудитель пиелонефрита и результаты посевов мочи далеко не всегда совпадают. В.И. Кириллов и соавт. (1997) указывает на низкий процент совпадений микрофлоры при сравнительном исследовании лоханочной и микционной мочи. Оптимальным является проведение микробиологического исследования мочи до начала антибиотикотерапии.

О-антиген входит в состав клеточной стенки и является эндотоксином. Наиболее патогенными считаются серотипы E. coli 01, 02, 03, 04, 05, Об, 07, 018, 022, 075, 083, 0112. К-антиген (капсулярный), плохо распознается иммунной системой, способствует резистентности к фагоцитозу и персистенции E. coli в организме.

Высокая патогенность E. coli определяется значительной способностью этого микроорганизма к адгезии. В этом случае бактерии взаимодействуют с определенными участками на поверхности уротелия (карбоангидратные группы) при помощи белковых нитей (Р-фимбрий).

Бактериальные адгезины облегчают восходящий путь проникновения бактерий в верхние отделы мочевого тракта.

Известно, что в у 32,6% уропатогенных штаммов E. coli синтезируют гемолизин — протеин вызывающий гемолиз эритроцитов.

Адгезивные свойства кишечной палочки определяются также гидрофобностью клеточной поверхности, которая является неспецифическим фактором адгезии, и осуществляется электростатическими силами. У детей с пиелонефритом высокая степень гидрофобности клеточной поверхности выявляется в 82% случаев.

Высокие патогенные свойства кишечной палочки, вызывающей пиелонефрит, определяются также способностью в 48% случаев продуцировать фактор цитотоксического некроза, аэробактин в 81% случаев. Продукция аэробактина при пиелонефрите значительно выше, чем при других вариантах инфекционных поражений мочевой системы. В работе Jacobson S.N., al. (1998) сообщается о свойствах уропатогенной кишечной палочки противостоять бактерицидной активности плазмы. Причем у детей это свойство обнаруживалось гораздо чаще, чем у взрослых.

Нередко причиной пиелонефрита у детей становится протей. Выделение его из мочи колеблется от 5−8% до 45 — 47%.

Ряд исследователей подчеркивают наблюдающееся в последнее время увеличение доли условно патогенной флоры при микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы — около 32% случаев. Обращает внимание высокая частота выделения из мочи клебсиеллы и синегнойной палочки. Высеваемость клебсиеллы из мочи колеблется от 2% до 17%, а в некоторых исследованиях приводятся данные о выделении клебсиеллы в 40% случаев. Процент выделения из мочи палочки сине-зеленого гноя вырос в три раза по сравнению с началом 90-х годов. Затяжная инфекция мочевой системы, в том числе обострения пиелонефрита также характеризуются снижением доли традиционных инфектов. При этом показано главенство клебсиеллы, известной своей природной резистентностью.

Значительное внимание в работах, посвященных микробиологии пиелонефрита, уделяется роли Pseudomonas aeruginosa — микробному агенту, вызывающему упорно текущие варианты инфекционных поражений органов мочевой системы, часто являющемуся причиной хронического латентного пиелонефрита. Этот возбудитель выделяется в моче от 1,9% до 13,6% случаев, вызывает внутрибольничную инфекцию.

Стафилококк, особенно St. Aureus, в последнее время, реже выделяется при пиелонефрите у детей. По данным различных исследователей выделение этого микроорганизма колеблется от 0,7% до 15,7%.

Рецидивирование и хронизация пиелонефрита в значительной части случаев связано с реинфекцией аутофлорой.

В последние годы обращает на себя внимание частое выделение при микробно-воспалительных заболеваниях мочевой системы возбудителей «оппортунистических инфекций» — хламидий, микоплазм. По данным различных исследователей специфическая инфекция встречается более чем у половины детей с заболеваниями мочевой системы. А.М. Запруднов и соавт. (1999) обнаружили в моче у 53,7% детей с хроническим вторичным пиелонефритом из 122 обследованных Chi. Trachomatis. Г. П. Лупан (1996) показала, что из 364 детей с пиелонефритом 50% были инфицированы хламидиями. Многообразие форм патологии, вызываемых хламидиями и микоплазмами, определяется иммунобиологическими и микроэкологическими особенностями возбудителей, а также частым сочетанием с инфекцией другой природы. В случаях, когда в качестве патогенной флоры оказываются хламидии или уроплазмы микробно-воспалительный процесс в почках нередко носит вялый, торпидный характер. В.М. Белостоцкий и соавт. (1997) приводят данные о влиянии обструкции: анатомической, функциональной или метаболической на размножение внутриклеточных микроорганизмов. Авторы показывают, что данные микроорганизмы подчиняются общим законам развития воспалительного процесса в органах мочевой системы и являются активными участниками воспаления. Наличие возбудителя принадлежащего к группе внутриклеточных микроорганизмов является одной из значимых причин прогрессирования процесса.

Многие исследователи, работающие в области детской нефрологии, отмечают частое (от 25% до 56% наблюдений) выделение в моче микробных ассоциаций (E.coli + Str. faecalis, E. coli + Staph. saprophyticus, Str. faecalis + Ent. cloacae, Str. faecalis + Staph, epidermitidis).

В настоящее время в литературе широко обсуждается роль вирусной инфекции в развитии пиелонефрита у детей. Существует гипотеза, что обструктивный пиелонефрит связан с внутриутробной Коксаки-вирусной инфекцией, А и В, с вирусами гриппа, парагриппа, а также RS вирусами и аденовирусами. По современным представлениям вирусы могут существовать в организме в различных состояниях, часто вызывать медленные и хронические инфекции, в том числе и поражения органов мочевой системы. По данным Н.А. Хрущевой и соавт. (2001) около 5% детей с обструктивными пиелонефритами имеют вирусы Коксаки в клетках мочевых путей в высокой концентрации. Вирусы, по всей видимости, выполняют роль предрасполагающего фактора в развитии бактериального процесса.

Исследования последних лет позволили установить у бактерий, принадлежащих к различным видам, свойства, обусловливающие успешное проникновение и выживание в мочевой системе. Это антилизоцимная активность, распространенная у всех видов энтеробактерий. По мнению Г. Г. Громовой и соавт. (1996) антилизоцимная активность является маркером нефритогенности. Многие возбудители обладают антикомплементарной активностью, то есть способностью инактивировать комплемент и антиинтерфероновой активностью.

Одной из проблем напрямую связанной с процессом прогрессирования заболевания является неэффективность антибактериальной терапии. В последние время нефрологи все чаще сталкиваются с проблемой резистентности микрофлоры к антибиотикам, о чем свидетельствует, прежде всего, отсутствие их клинического эффекта. Принято разделять природную устойчивость, в том числе видовую, и приобретенную, первичную, вторичную и передаваемую экстрахромосомально. Факторами, обуславливающими развитие микробной резистентности являются — продукция бета-лактамазы, которая опосредует резистентность к ампициллину и цефалоспоринам 1 поколения более чем в 70% случаев E. Coli (Ball Р., 1995), обмен генетического материала путем трансформации, трансдукции, конъюгации, селективное давление внешней среды при терапии неадекватными дозами антибиотика, при применении антибиотика в кормах животных. Бета-лактомазу продуцируют большинство грамположительных бактерий, аэробные и анаэробные грамотрицательные бактерии, микобактерии и даже бактерии, которые находятся в очаге инфекции, но не являются причиной болезни. Sanai Т. (1991) считает, что у ряда бактерий уровень продукции бета-лактомаз может быть достаточно низким (E.Coli, Proteus). Однако существуют микроорганизмы, которые в присутствии индукторов усиливают синтез бета-лактомаз. В качестве индукторов часто используют ампициллин, а в некоторых случаях импиенам. Чувствительность кишечной палочки к широко используемому в течение ряда лет карбенициллину составляет всего 48%, к налидиксовой кислоте и нитрофурану соответственно 65% и 66%. Европейские нефрологи отмечают рост резистентности штаммов Е. coli к ампициллину и амоксициллину, которая возросла с 24% в 1981 году до 39% в 1992 году. Чувствительность клебсиеллы к налидиксовой кислоте составляет лишь 61%, к цефатоксиму и амикацину 73%. Обнаружена низкая чувствительность протея к фурагину и 5-НОК. У всех групп патогенных микроорганизмов обнаружены плазмиды, несущие гены устойчивости к антибиотикам, в том числе бета-лактомные, которые могут переходить от одних бактерий к другим и распространять устойчивость к антибактериальным препаратам и определять особенности течения и исход пиелонефрита у детей.

Таким образом, течение и исход воспаления почечной ткани у ребенка в значительной степени связаны с видовыми особенностями возбудителя и факторами уропатогенности, которые обеспечивают характер взаимодействия бактерий и макроорганизма и определяют специфические черты, вызываемой ими уроинфекции.


Предложить Статью (1251 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]