Нефроптоз

В настоящее время под нефроптозом понимают состояние, при котором почка располагается ниже нормального уровня, смещаясь из своего ложа, и ее подвижность при перемещении тела, особенно переходе в ортостатическое положение, превышает физиологические границы подвижности. При этом нормальными границами подвижности почек у взрослых принято считать смещение почки в вертикальном положении по отношению к горизонтальному положению не более высоты тела одного поясничного позвонка, у детей – не более высоты 1,5 поясничных позвонков или 1,6% от роста ребенка.

Большинство исследователей указывает на преимущественное правостороннее опущение почек, левосторонний нефроптоз наблюдается гораздо реже, и еще реже двухсторонний.

Причины развития нефроптоза

Большинство исследователей рассматривает нефроптоз как полиэтиологическое заболевание, акцентируя внимание на доминирующей роли в его развитии либо нарушений связочного аппарата почки, либо структур, поддерживающих почку в ложе. Большинство авторов полагает, что основной причиной опущения почек являются изменения со стороны связочного аппарата, обусловленные острой и хронической травмой, физическим перенапряжением, инфекционными заболеваниями, токсическими воздействиями, снижающими активность мезенхимы, либо особенностями конституции, сопряженными с врожденной слабостью соединительной ткани. Некоторые исследователи отрицают ведущую роль нарушений связочного аппарата в этиологии нефроптоза, считая основным фактором изменения со стороны структур, являющихся для почки опорой, В частности полагают, что немаловажную роль играет форма и глубина паравертебральных почечных ниш, изменяющиеся под влиянием различных факторов. Обоснованием для данного предположения выступает хорошо известный факт о более-частой встречаемости нефроптоза у женщин, чем у мужчин (соотношение 1:20 – 1:6), который связывают с наличием у женщин более мелких и коротких паравертебральных ниш при более широком тазе. Вопрос о снижении объема паранефральной жировой клетчатки как возможной причине нефроптоза остается дискуссионным. Ряд исследователей считает, что этот фактор, является основным в развитии нефроптоза, особенно в случае быстрого уменьшения объема клетчатки при похудании. Другие авторы, основываясь на результатах крупных исследований, полагают, что жировая клетчатка не является основным поддерживающим материалом для почки, так как до 55,5% – 77,8% больных нефроптозом имеют удовлетворительное питание.

Клинические проявления и классификация нефроптоза

Несмотря на широкую распространенность нефроптоза, многие лица с опущением почек не имеют клинических проявлений заболевания и считают себя здоровыми. По данным Хаимчаева Я.С. и соавт. (1969), бессимптомное течение при нефроптозе характерно для 27% больных. В связи с этим, одним из самых актуальных остается вопрос о методах оценки необходимости лечения больного нефроптозом и выборе тактики лечения. Было установлено, что необходимость лечения нефроптоза напрямую зависит от трех основных факторов: выраженности опущения почек, характера и интенсивности субъективных проявлений заболевания, а также от осложнений нефроптоза.

Вопрос о выраженности опущения почек можно считать наиболее изученным. Разработаны клинические, рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые классификации нефроптоза по степени его выраженности. «Золотым стандартом» диагностики нефроптоза и оценки степени его выраженности до настоящего времени остается экскреторная урография с выполнением рентгеновских снимков в вертикальном и горизонтальном положении. Общепринятая классификация, основанная на анализе рентгенологической картины, подразделяет нефроптоз на 3 степени: при I степени нефроптоза фиксируют смещение почки более, чем на I позвонок при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при II степени – на 2-2,5 позвонка, при III – на 3 и более позвонка. Полагают, что при выполнении экскреторной урографии высоту подвижности почки более целесообразно определять не по полюсам, а по лоханке, а для повышения достоверности результатов при выполнении снимков в вертикальном положении следует рекомендовать больному совершать прыжок на месте. Экскреторная урография на завершающем этапе может быть дополнена проведением фармакоурографии с использованием диуретиков для оценки степени расстройств уродинамики при нефроптозе.

Однако, применение рентгенологического метода не всегда рационально в случае выполнения повторной, и, особенно, серийной оценки степени нефроптоза вследствие достаточно высокой себестоимости и больших временных затрат исследования, а также лучевой нагрузки на пациента. Это способствует поиску неинвазивных методов диагностики степени нефроптоза, в частности, клинических и ультразвуковых. Наиболее известной из предложенных клинических классификаций нефроптоза является классификация Лопаткина Н.А. и соавт., подразделяющая нефроптоз на 3 степени. Согласно данной классификации, первую (I) степень опущения почки диагностируют, если в ортостатическом положении доступен пальпации нижний полюс почки, который на выдохе смещается обратно в подреберье. Степень опущения почки расценивают как II, если почка в ортостазе полностью выходит из подреберья, а III – если почка не только полностью смещается из ложа, но и легко перемещается в забрюшинном пространстве вплоть до большого и малого таза. Было доказано, что выраженность нефроптоза, установленная на основании данной классификации, хорошо сопоставима со степенью опущения почек по результатам рентгенологических методов обследования, а диагностика нефроптоза и оценка его выраженности при проведении пальпаторного исследования возможна у 39-94,5% больных. Это способствует широкой распространенности классификации не только в клинической, но и научно-исследовательской практике.

Консервативное лечение нефроптоза

К настоящему времени предложен ряд способов консервативных лечения нефроптоза, таких как ношение бандажа, лечебная физкультура, мануальная терапия, диетотерапия и некоторые другие. Все способы консервативного лечения направлены на укрепление структур, поддерживающих почку в ложе. Так, одним из наиболее широко известных еще с прошлого века способом лечения нефроптоза, который используется и в настоящее время, является ношение бандажа. Сущность ношения бандажа заключается в устранении недостаточности мышц брюшного пресса, повышении внутрибрюшного давления, возвращении и фиксации опущенной почки в нормальную позицию. Бандаж рекомендуют применять на ранних стадиях нефроптоза.

Многие исследователи рекомендуют применение для лечения нефроптоза комплекса лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Однако, если упражнения, которые не следует использовать в комплексе лечебной физкультуры, определены, то единое мнение по рекомендуемым при нефроптозе упражнениям отсутствует. Практически все исследователи предлагают исключать из комплекса лечебной гимнастики упражнения, провоцирующие смещение органов брюшной полости вниз, а именно: силовые упражнения, резкие наклоны туловища, прыжки, подскоки и ряд других.

Хирургическое лечение нефроптоза

С момента проведения первой нефропексии, выполненной Hahn Е. в 1881 году, прошло уже более 120 лет, однако поиск оптимального способа хирургического лечения нефроптоза ведется до сих пор. По данным разных авторов, известно от 150 до 300 и более способов хирургической фиксации почки.

Принципами возвращения почки в ложе при хирургической коррекции служит либо укрепление связочного аппарата почки, либо усиление структур, поддерживающих почку в ложе.