Начало терапии эволокумабом непосредственно перед чрескожным коронарным вмешательством после острого инфаркта миокарда позволило значительно большему числу пациентов достичь целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Однако за первый год такая стратегия не снизила общую смертность или частоту незапланированных госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам по сравнению со стандартным лечением. Результаты исследования AMUNDSEN представили 29 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов 2026 года и одновременно опубликовали в JAMA.
После инфаркта снизить ЛПНП удается не всем
После инфаркта миокарда риск повторных сердечно-сосудистых событий особенно высок в течение первого года. Поэтому современные рекомендации предусматривают интенсивное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), участвующего в развитии атеросклероза.
Однако на практике достижение рекомендованных значений нередко затягивается. По словам руководителя исследования Жиля Монталеско (Gilles Montalescot) из исследовательской группы ACTION (ACTION Study Group), больницы Питье-Сальпетриер (Hôpital Pitié-Salpêtrière) и Университета Сорбонны (Sorbonne University), примерно треть пациентов после острого инфаркта достигают необходимого уровня ЛПНП.
Обычно лечение начинают с высокоинтенсивной терапии статинами. При недостаточном эффекте к ней могут добавляться эзетимиб, бемпедоевая кислота, а затем ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексинового типа 9 (PCSK9). Такое поэтапное усиление терапии может занимать месяцы.
Эволокумаб — моноклональное антитело, блокирующее PCSK9. Этот белок способствует разрушению рецепторов ЛПНП в печени; его подавление увеличивает количество рецепторов и тем самым ускоряет удаление ЛПНП из крови.
Эволокумаб вводили еще до коронарного вмешательства
AMUNDSEN представляло собой международное рандомизированное исследование IV фазы с открытым лечением и ослепленной оценкой конечных точек. Оно проводилось в 48 центрах шести стран.
В исследование включили 2161 пациента с острым инфарктом миокарда высокого риска. У участников был либо инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, требовавший первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), либо инфаркт без подъема сегмента ST с показаниями к ЧКВ и по меньшей мере одним дополнительным фактором высокого риска.
Средний возраст участников составлял 67 лет, женщины составляли 21% выборки.
Пациентов случайным образом распределили в две группы. В первой эволокумаб начинали непосредственно перед ЧКВ в дополнение к стандартной липидснижающей терапии. Во второй применяли стандартную терапию в соответствии с доступными в конкретной стране возможностями, включая при необходимости последующее назначение ингибитора PCSK9.
Участников обследовали через шесть недель, а затем через шесть, девять и 12 месяцев.
Целевого уровня холестерина достигли 82% пациентов
Основная биологическая конечная точка одновременно включала два условия: снижение ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня и достижение концентрации ниже 55 мг/дл через 12 месяцев.
Оба критерия выполнили 82% пациентов, которым эволокумаб назначили сразу, и только 40% пациентов из группы стандартного лечения. Различие было статистически значимым.
Кроме того, целевого уровня ЛПНП пациенты в группе эволокумаба достигали существенно раньше — примерно через девять недель против 19 недель при стандартной стратегии.
Таким образом, немедленное применение ингибитора PCSK9 позволило не только увеличить долю пациентов с рекомендуемым уровнем ЛПНП, но и сократить период, в течение которого холестерин оставался выше целевого значения.
Исследование опубликовано в журнале JAMA.
За первый год клинического преимущества не обнаружили
Вторая важная задача исследования заключалась в оценке клинических исходов. Основная клиническая конечная точка объединяла смерть от любой причины и незапланированную госпитализацию по сердечно-сосудистой причине в течение 12 месяцев.
Такие события произошли у 14,6% пациентов в группе раннего назначения эволокумаба и у 15,4% участников при стандартном лечении. Статистически значимого различия между группами не выявили.
Этот результат особенно важен для интерпретации исследования. Значительное улучшение лабораторного показателя — уровня ЛПНП — не сопровождалось доказанным снижением смертности или незапланированных сердечно-сосудистых госпитализаций в течение первого года.
Исследователи также оценили заранее запланированный анализ среди пациентов, которые в достаточной степени соблюдали протокол исследования. В этой выборке события произошли у 10,2% участников группы эволокумаба и у 14,3% пациентов стандартной группы. Различие достигло номинальной статистической значимости.
Однако такой анализ нельзя считать доказательством клинической эффективности. Авторы публикации отдельно указывают на вероятность систематического смещения при анализе по протоколу. Поэтому этот результат рассматривается как формирующий гипотезу и требующий подтверждения.
Данных о быстром дополнительном эффекте PCSK9 не получили
Одной из причин начинать лечение еще до восстановления кровотока было предположение, что ингибиторы PCSK9 могут обладать дополнительными, так называемыми плейотропными эффектами, не связанными непосредственно со снижением ЛПНП.
Теоретически такие свойства могли бы быть полезны в острой фазе инфаркта. Однако отсутствие различий по основной клинической конечной точке не подтвердило выраженного раннего клинического преимущества такого механизма.
По мнению Жиля Монталеско, пользе интенсивного снижения ЛПНП, вероятно, требуется больше времени, чтобы проявиться в виде уменьшения числа сердечно-сосудистых событий.
Иными словами, AMUNDSEN не опровергает долгосрочную пользу снижения ЛПНП. Исследование показывает другое: более быстрое достижение липидной цели само по себе не привело к обнаруживаемому улучшению выбранных клинических исходов в течение первого года наблюдения.
Даже при интенсивной терапии каждый пятый не достиг цели
Несмотря на выраженный эффект эволокумаба, примерно один из пяти пациентов в группе ранней терапии к концу года все равно не соответствовал комбинированному критерию снижения ЛПНП.
В группе стандартного лечения задача оказалась еще сложнее: несмотря на регулярные визиты и рекомендации усиливать липидснижающую терапию, необходимого результата достигли только 40% участников.
Исследование было открытым, то есть пациенты и лечащие врачи знали о назначенной терапии. Это создает возможность систематического влияния на ведение пациентов, хотя оценка клинических конечных точек проводилась ослепленно. Кроме того, стандартное лечение могло различаться между странами.
Еще одно существенное ограничение — продолжительность наблюдения. Один год может быть недостаточным сроком для выявления клинических преимуществ более раннего и интенсивного снижения ЛПНП.
AMUNDSEN поэтому следует рассматривать прежде всего как доказательство того, что немедленное начало терапии эволокумабом после инфаркта резко ускоряет достижение липидных целей, а не как свидетельство снижения смертности уже в первый год.
Важность контроля модифицируемых факторов риска подтверждают и другие крупные исследования: ранее на МКБ-11 сообщалось, что у подавляющего большинства пациентов до первого инфаркта или инсульта выявлялся хотя бы один известный сердечно-сосудистый фактор риска.
Литература
Montalescot G., Ferrari E., Souteyrand G., et al. LDL Cholesterol Lowering With Evolocumab Before Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The AMUNDSEN Randomized Clinical Trial // JAMA. 2026. Published online August 29, 2026. DOI: 10.1001/jama.2026.17302.
European Society of Cardiology. AMUNDSEN: Evolocumab Before Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. ESC Congress 2026. Munich, August 29, 2026. ESC 365.