Лечение артериальной гипертензии на фоне гиперхолестеринемии

Проблему артериальной гипертензии (АГ) сегодня расценивают как масштабную неинфекционную пандемию.

На долю артериальной гипертензии по данным ВОЗ в целом приходится 30% всех смертельных исходов, ведь длительное повышение атрериального давления приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, аневризмы крупных артерий, тяжелая сердечная и почечная недостаточность.

Гипертонией в России страдают не менее 40% населения – порядка 60% женщины, около 40% мужчины. К сожалению, только 48% женщин и 21% мужчин принимают лечение, но целевого значения артериальное давление достигает только у 17,5% женщин и 5,7% мужчин. Процент подростков и детей с гипертензией уже достиг 3,5%^1.

Возникновение, прогрессирование и осложнение гипертонической болезни тесно связаны с наличием у человека очень многих факторов риска развития этой патологии²:

• Пол (мужчины > женщин);
• Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
• Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года);
• Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;
• Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);
• Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
• Нарушение толерантности к глюкозе;
• Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м²) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²);
• Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин);
• Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
• Ранняя менопауза;
• Малоподвижный образ жизни;
• Психологические и социально-экономические факторы;
• Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.

Правильный анализ факторов риска, их роль в развитии заболевания помогают определить стратегию лечения с последующим прогнозом течения болезни.

Отличительной особенностью артериальной гипертензии (АГ) является высокая частота коморбидности. Как правило пациенты имеют несколько сопутствующих патологий и принимают большое количество лекарственных препаратов, поэтому для них требуется индивидуальный подход в определении тактики лечения.

Сопутствующие гипертонической болезни заболевания ограничивают выбор антигипертензивных препаратов, создают противопоказания к применению некоторых из них³.

К наиболее часто встречающейся коморбидной патологии относится нарушение липидного состава крови что обнаруживается практически у 85% больных с АГ.

У больных АГ дислипидемия проявляется увеличением количества липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) обычно остается в пределах нормы или слегка повышено.

Дислипидемия у больных АГ, принимающих антигипертензивные препараты, независимо от ее причин, требует интенсивной коррекции для снижения общего риска развития сердечно-сосудистой патологии³.

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения количества кризов является 5 классов препаратов:

— ингибиторы АПФ(ИАПФ),

— блокаторы рецепторов ангиотензин-II(БРА),

— бета-блокаторы (ББ),

— блокаторы кальцевых каналов (АК),

— диуретики.

В наши дни предпочтение отдается комбинациям лекарственных препаратов, так как лечение каким-то одним из них редко приводит к достижению нужного уровня АД. Существуют также фиксированные комбинации лекарственных препаратов, которые делают лечение более удобным, так как пациент принимает лишь одну таблетку вместо двух или даже трех.

ИАПФ в настоящее время широко используются в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.к. обладают хорошим гипотензивным эффектом, оказывают органопротекторное действие, которое связанно с действием на тканевые ренин-ангиотензин-альдостероновые системы в различных органах.

Врачи часто назначают Эквамер⁴, комбинированный антигипертензивный и гиполипидемический препарат, в составе которого три активных вещества — розувастатин, амлодипин и лизиноприл.

Лизиноприл является первым среди ИАПФ препаратом с карбоксильной вместо сульфгидрильной группы, что определяет его более длительное действие (24 часа, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки) и хорошую переносимость.

Проведено сравнение (исследование ALLHAT) трех режимов антигипертензивной терапии для изучения смертности от коронарной болезни сердца и частоты инфарктов миокарда у пациентов с АГ в возрасте 55 лет, у которых был высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. 15255 больных принимали  Хлорталидон в дозе 12,5-25 мг, 9048 – Амлодипин в дозе 2,5-10 мг и 9054 – Лизиноприл в дозе 10-40 мг/сут. При отсутствии наступления необходимого должного эффекта, добавлялся второй препарат (атенолол – 25-100 мг, резерпин – 0,05-0,2 мг однократно в сутки или Клонидин – 0,1-0,3 мг 2 раза в сутки). Если и эта схема не срабатывала добавлялся Гидралазин – 25-100 мг 2 раза в сутки⁵. По данным исследования установлено, что ни одна из схем не имеет преимущества смертности от сердечно-сосудистых причин и по предотвращению инфаркта миокарда. Но было отмечено, что Лизиноприл эффективно предотвращал инсульты, снижал количество госпитализаций по поводу стенокардии, стабилизировал течение сердечной недостаточности. Также он превосходил Амлодипин при профилактике декомпенсации сердечной недостаточности. По сравнению с другими препаратами опережал их в снижении риска развития сахарного диабета 2 типа (СД) и повышения уровня глюкозы крови⁶.

Согласно исследованию SAMPLE показано, что Лизиноприл уменьшает и замедляет развитие гипертрофии левого желудочка. Индекс массы гипертрофированного миокарда ЛЖ уменьшался на 15,8% при применении Лизиноприла в дозировке 20 мг в сутки⁷.

При исследовании GISSI-3 получены следующие данные: Лизиноприл в дозировке 5–10 мг принимали пациенты с первых суток острого инфаркта миокарда, при условии стабильной гемодинамики, в течение 6 недель. Результатом его стало снижение общей смертности и улучшение функции левого желудочка. Отмечен эффект у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (СД), смертность которых снизилась в среднем на 32%, а из них снижение смертности отмечалось уже в течении первых 6 недель приема Лизиноприла и составило в среднем на 27% у больных с СД 1 типа и на 44% у больных с СД 2 типа⁸.

По данным исследования BRILLIANT Лизиноприл способствует снижению экскреции альбуминов с мочой у пациентов с СД 2 типа, что указывает на выраженный нефропротекторный эффект данного препарата. У пациентов старше 80 лет, по данным исследования HYVET-PILOT, положительный эффект Лизиноприла в виде 39%- го снижения риска летального и не летального инсульта у пациентов с АГ. В сравнении с такими препаратами как Эналаприл⁹, Гидрохлоротиазид, Метопролол, Небиволол^9,10, Амлодипин, Верапамил ретард, Телмисартан¹¹, Валсартан¹², терапия Лизиноприлом позволила достичь снижения диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. у большего количества пациентов (клинические испытания TROPHY, STOP-2, HOT, PREVAIL и др.).

Все вышеприведенные данные позволяют сделать вывод, что основные фармакологические эффекты лизиноприла направлены на периферические сосуды, и проявляются периферической вазодилатацией (соответственно происходит снижение пред- и постнагрузки на миокард), что сопровождается снижением общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшением местного кровотока. При этом Лизиноприл никак не влияет на ЧСС. Дополнительно обладает кардиопротекторным, ангиопротекторным и нефропротекторным эффектом, а также рядом положительных метаболических и нейрогуморальных эффектов.

Амлодипин — производное дигидропиридина — блокирует медленные кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход ионов кальция в клетку. Обладает антиангинальным (расширение коронарных и периферических артерий, артериол), антигипертензивным (прямое вазодилатирующее влияние на гладкие мышцы сосудов).

Разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч. Может применяться у пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой, т.к. не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови. Не повышает риск смерти или развития осложнений и летальных исходов у пациентов с ХСН (III-IV функциональный класс по классификации NYHA) на фоне терапии дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ.

Розувастатин — селективный, конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалонат, предшественник холестерина.

Розувастатин увеличивает число рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, повышая захват и катаболизм ЛПНП, что, в свою очередь, приводит к ингибированию синтеза ЛПОНП, уменьшая тем самым общее количество ЛПНП и ЛПОНП. Снижает повышенную концентрацию холестерина ЛПНП (Хс-ЛПНП), общего холестерина (Хс) и триглицеридов (ТГ) и повышает концентрацию холестерина липопротеинов высокой плотности (Хс-ЛПВП), а также снижает концентрацию аполипопротеина В (АпоВ), Хс-не-ЛПВП, Хс-ЛПОНП, ТГ-ЛПОНП и увеличивает концентрацию аполипопротеина А-I (АпоА-I), снижает соотношение Хс-ЛПНП/Хс-ЛПВП, общий Хс/Хс-ЛПВП, Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП и соотношение АпоВ/АпоА-I.

Наличие в Эквамере розувастатина позволяет многократно увеличить приверженность к приёму статинов.

Терапевтический эффект появляется в течение первой недели после начала терапии розувастатином и через 2 недели лечения достигает 90% от максимально возможного. Максимальный терапевтический эффект обычно достигается к 4 неделе и поддерживается при регулярном приеме. Розувастатин эффективен у взрослых пациентов с гиперхолестеринемией с или без гипертриглицеридемии, вне зависимости от расовой принадлежности, пола или возраста, в т.ч. у пациентов с сахарным диабетом и семейной гиперхолестеринемией. У 80% пациентов с гиперхолестеринемией тип IIа и IIb по классификации Фредриксона (средняя исходная концентрация Хc-ЛПНП около 4.8 ммоль/л) на фоне применения розувастатина в дозе 10 мг концентрация Хc-ЛПНП достигает значений менее 3 ммоль/л. У пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, принимавших розувастатин в дозе 20 мг и 40 мг, среднее снижение концентрации Хс-ЛПНП составляло 22%. У пациентов с гипертриглицеридемией с начальной концентрацией ТГ от 273 мг/дл до 817 мг/дл, получавших розувастатин в дозах от 5 мг до 40 мг 1 раз/сут в течение 6 недель, значительно снижалась концентрация ТГ в плазме крови. Аддитивный эффект отмечается в комбинации с фенофибратом в отношении концентрации триглицеридов и с никотиновой кислотой в отношении концентрации Хс-ЛПВП.

Все три действующих вещества препарата Эквамер имеют убедительную доказательную базу, также большим преимуществом является прием 1раз в день³.

Согласно открытому многоцентровому наблюдательному исследованию длительностью 24 недели, в которое включены 60 пациентов (26 мужчин и 34 женщины, средний возраст 55,2±6,5 года и индексом массы тела (ИМТ) 28,8±4,6 кг/м2), получавших двойную комбинированную АГТ на протяжении 6 мес получены следующие результаты: на первом визите к врачу антигипертензивная терапия отменялась, пациенту назначали Эквамер, 2,3,4 визиты всем пациентам исходно и после курсовой терапии проводили суточное мониторирование АД, исследование эластичности сосудистой стенки, ЭКГ и лабораторное обследование.

Через 6 месяцев после перевода пациентов с двойных АГ комбинаций на Эквамер отмечено снижение САД на 14,4% и ДАД на 18,4% при отсутствии изменений со стороны частоты сердечных сокращений, отмечено снижение СПВ на 14,7%, индекса аугментации на 14,4% и центрального САД на 8,1%, что позволило сократить сосудистый возраст на 10,2%,  позитивно влияет на уровень высокочувствительного С-реактивного белка, улучшением показателей углеводного обмена.

Терапия препаратом Эквамер обеспечивает благоприятную динамику показателей липидного обмена: частота достижения целевого уровня ЛПНП ≤2,5 ммоль/л – 71,4%.

Перевод пациентов на фиксированную комбинацию препарат Эквамер позволяет получить лучший контроль АД, липидов, ангиопротекцию и уменьшение воспаления в сочетании с улучшением углеводного обмена и адипокинов¹⁴.

Литература

1. Климов А.В., Денисов Е.Н., Иванова О.В. Артериальная гипертензия и ее распространенность среди населения, журнал Молодой ученый, 2018г.
2. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020г.
3. Русский медицинский журнал, 2015-2022гг. www.rmj.ru
4. Государственный реестр лекарственных средств grls.rosminzdrav.ru
5. Davis B.R., Culter J.A., Gordon D.J. // Am. J. Hypertens. – 1996. –Vol.9. – P.342–360.
6. Black H., Davis B. // J. Hypertens. – 2005. – Vol.23 (Suppl.2). – S.146.
7. Mancia G., Zanchetti A., Agabiti-Rosei E. et al.// – 1997. – Vol.95 (6). – P.1464–1470.
8. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryltrinitrate singly and together on 6week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico // Lancet. – 1994. – Vol.343 (8906). – P.1115–1122.
9. Diamant M., Vincent H. H. // J. Hum. – 1999. – Vol.13 (6). – P.405–412.
10. Heran B.S., Wong M.M.Y., Heran I.K., Wright J.M. // Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2008, Issue 4. Art. No: CD003823. DOI. – 1002/14651858.CD003823.pub2
11. Schiffrin E., Deng L. // Hypertension. – 1995. – Vol.25. – P.699–703.
12. tergiou G.S., Efstathiou S.P., Roussias L.G. et. al. // J. Cardiovasc. – 2003. –Vol.42 (4). – P.491–496.
13. Malacco E., Santonastaso M., Vari N.A. et al. // Clin. – 2004. – Vol.26 (6). – P.855–865.
14. Регистр ГИПЕРИОН. Исследование Недогода С.В. www.aqmt.ru