Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению хронического коронарного синдрома, опубликованные в 2024 году, уделяют особое внимание здоровью не только крупных, но и мелких кровеносных сосудов сердца. Новые модели оценки вероятности закупорки крупных артерий помогают более точно диагностировать обструктивную ишемическую болезнь сердца.
Рекомендации также предлагают оптимальный выбор и последовательность испытаний, а также препараты и вмешательства для предотвращения осложнений заболевания и улучшения самочувствия пациентов. Кроме того, подчёркивается фундаментальная роль участия пациентов в процессе лечения.
Профессор Кристиан Вринц (Christiaan Vrints) объясняет, что новые рекомендации побуждают кардиологов рассматривать хронические коронарные синдромы не только как причину закупорки крупных артерий, но и как причину дисфункции мелких сосудов (микроциркуляции).
Профессор отмечает, что более половины людей с подозрением на хронический коронарный синдром могут иметь стенокардию/ишемию с необструктивными коронарными артериями (ANOCA/INOCA), вызванную спазмом коронарных артерий или микроциркуляторной дисфункцией. Это состояние часто остаётся незамеченным, так как обычные тесты неэффективны для его обнаружения. В результате пациенты могут серьёзно страдать от постоянных симптомов, которые могут привести к повторным госпитализациям и даже сердечной недостаточности.
Рекомендации подчёркивают необходимость инвазивного коронарного функционального тестирования для пациентов с постоянными симптомами и подозрением на ANOCA/INOCA, которые не реагируют на медикаментозную терапию, предусмотренную рекомендациями. Это тестирование позволяет определить основные эндотипы и назначить соответствующую медикаментозную терапию.
Ещё одна новая рекомендация — использование модели клинической вероятности для оценки вероятности обструктивной ишемической болезни сердца. Эта модель прогнозирования помогает определить, какие пациенты нуждаются в дальнейшем тестировании, а какие могут быть исключены из него.
Для пациентов с симптомами, указывающими на хронический коронарный синдром, рекомендуется использовать компьютерную томографическую ангиографию (КТА) для исключения коронарного атеросклероза или оценки риска серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на основе анатомии заболевания. Однако редко бывает достаточно одного неинвазивного теста для диагностики обструктивного заболевания эпикардиальных коронарных артерий, поэтому требуется последовательный подход.
Также рекомендуется использовать магнитно-резонансную томографию сердца для оценки функциональной значимости закупорок. Эти дополнительные исследования помогают диагностировать ANOCA/INOCA, когда КТА не выявляет обструкцию.
У пациентов с крупными закупорками коронарных артерий рекомендуется хирургическая или чрескожная реваскуляризация для определённых анатомических и/или клинических групп пациентов. Эти процедуры помогают продлить выживаемость и снизить смертность от сердечно-сосудистых причин, а также улучшить симптомы, вызванные ишемией сердца.
Показания к коронарной реваскуляризации в Рекомендациях 2024 года во многом аналогичны показаниям 2018 года. Выбор метода реваскуляризации должен основываться на профиле пациента, анатомии коронарных артерий, процедурных факторах, предпочтениях пациента и ожиданиях результата.
Рекомендации также подчёркивают важность обучения пациентов и их участия в принятии решений и самопомощи, а также упрощённых схем лечения и мобильных медицинских вмешательств для улучшения приверженности здоровому образу жизни и медикаментозной терапии.
Литература:
2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes, European Heart Journal (2024). DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177
Врач кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики АО «СЗЦДМ» (г. Санкт-Петербург), редактор и автор статей
