Клинические проявления и определение содержания ПСА у пациентов с раком предстательной железы

Каких-либо специфических клинических проявлений, свойственных только раку простаты, не существует. На ранних стадиях развития рака простаты (РП) протекает бессимптомно. Часто подозрение на наличие опухоли возникает при ректальном обследовании по поводу какого-то другого заболевания или плановом медицинском обследовании. В начале заболевания больные могут обратиться к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию. В этой связи назначение в качестве стимуляторов андрогенов категорически противопоказано без обследования простаты на наличие онкологического заболевания. На более поздних стадиях заболевания у больных могут появиться уродинамические нарушения, схожие с таковыми при доброкачественной гиперплазии простаты (ДТП) (Зубков А.Ю., 1999).

Жалобы пациента при РП складываются из явлений, связанных с собственно опухолью, прорастанием ее в соседние органы, а также с наличием метастатического поражения других органов. Основными жалобами являются дизурия, появление болей в промежности, кресте, пояснице, головке полового члена, иногда — появление ощущения инородного тела в области промежности. Гематурия является нечастым симптомом (Трапезников Н.Н., 1996).

Стандартный минимум обследования при подозрении на РП включает: определение содержания ПСА (простатспецифического антигена) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование и УЗИ простаты (Коган М.И., 1999).

Одним из самых популярных маркеров опухолевой прогрессии РП является простатспецифический антиген (ПСА). Он является наиболее ценным показателем при диагностике и мониторинге лечения. Простатспецифический антиген — это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты, и служащий для разжижения эякулята. Впервые название «простатспецифический антиген»- предложили в 1975 г. М. Wang с соавт. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования для исключения наличия рака простаты даже при нормальных данных пальцевого ректального исследования. При высоких цифрах общего ПСА биопсию простаты проводят в обязательном порядке (Дадашев Э.О., 1999).

Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются следующие (Матвеев БП и др. 1999): доброкачественная гиперплазия простаты, простатит, ишемия или инфаркт железы, эякуляция накануне исследования. Т.А. Stamey с соавт. (1987) наблюдали повышение уровня ПСА у многих больных после массажа простаты, цистоскопии и других манипуляций. Таким образом, повышение уровня простатспецифического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса тест на ПСА становится высокочувствительным только при значениях более 20 нг/мл. Для проведения радикального лечения рака простаты необходимо выявление этого заболевания на ранних стадиях, а подавляющее большинство случаев локализованного рака приходится на так называемую «серую зону», когда значения ПСА находятся в промежутке 4—10 нг/мл (Сивков А.В. и др. 1996; Arai Y. et al. 1990).

Матвеев БП с соавт в 1999, обобщая данные литературы, отмечает наибольшую специфичность определения ПСА по сравнению с ректальным и ультразвуковым методами исследования простаты. Если точность диагностики гистологически подтвержденного рака по данным пальцевого ректального исследования составляет 30%, то с использованием теста на уровень ПСА в сыворотке этот показатель возрастает в 2 раза. Отмечена недостаточная чувствительность этого метода для определения латентного, фокального, высокодифференцированного рака, тогда как при стадиях ТЗ-Т4 этот показатель возрастает почти у всех больных. Концентрация ПСА коррелирует с отсутствием или наличием пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовые лимфоузлы. Есть данные о пропорциональности концентрации ПСА объему опухоли (Stamey ТА. et al., 1987). Однако и при низкодифференцированных формах рака содержание ПСА может оказаться в нормальных пределах. (Newling DWW, 1998). По данным Oesterling I., 1993 у 20-40% больных РП концентрация ПСА в сыворотке крови не повышается.

Myrtle Y.F. et al 1986 показали, что содержание ПСА в сыворотке крови выше 4 нг/мл наблюдается у 63% больных РП в стадии Т1, у 71% в стадии Т2 и 88% пациентов в стадии ТЗ-Т4.

Таким образом, как показывают наблюдения, этот антиген не имеет достаточной тканевой специфичности, он очень вариабелен и поэтому не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к опухолевым маркерам (Newling D.W., 1999; Kleer Е., 1993).

С целью повышения диагностической ценности теста DCA, особенно в случае диагностического поиска ранних стадий опухоли, используется следующий ряд индексов: отношение свободный/общий ПСА (17t ПСА), отношение ПСА к объему простаты (ПСА D) и некоторые другие параметры (Митряев Ю.И., 1999).

С возрастом отмечается повышение уровня ПСА, что объясняется увеличением объема простаты за счет роста аденомы. Поэтому на значение ПСА оказывает влияние не только возраст, точнее сказать, не столько возраст, сколько объем железы. Учитывать влияние увеличенного объема простаты на показатель ПСА необходимо из-за того, что РП почти в половине случаев встречается одновременно с доброкачественной гиперплазией.

Этот показатель увеличивает специфичность общего ПСА сыворотки крови. Объем простаты определяется при трансректальном ультразвуковом исследовании. При этом значение индекса ПСА D не должно превышать 0,15 нг/мл/см3. Значение ПСА D, большее этой величины, является одним из показаний к выполнению биопсии простаты.

Для мужчин, у которых показатель f/t ПСА менее 15%, рекомендуется выполнение биопсии простаты, при значении f/t ПСА более 15% риск наличия РП ниже и иногда биопсия простаты может быть отсрочена или совсем не выполняться (Степанов В.Н. и соавт. 1996). Прогностическая ценность соотношения f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА и становится наибольшей при уровне общего ПСА больше 68 нг/мл.

После радикальной простатэктомии ПСА перестает определяться уже через несколько недель. Значительное снижение его содержания наблюдается при лучевой терапии и при лечении антиандрогенами.