Мигрень

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений — занимает первый раздел классификации головных болей, впервые разработанной Международным обществом головной боли (ГБ) в 1991 г. В 2001 г. на последнем международном конгрессе по головной боли в Нью-Йорке был представлен новый переработанный вариант классификации.

Распространенность мигрени

Реальную распространенность мигрени в популяции оценить довольно сложно ежегодно лишь 15-30% больных мигренью обращаются к врачу в связи со своими головными болями. По данным крупнейшего в Японии эпидемиологического исследования, включавшего 4029 больных с цефалгиями. 69,4% пациентов с мигренью никогда не обращались к врачу по поводу своей головной боли, лишь незначительное количество мигренозных пациентов предполагали, что страдают именно мигренью. Распространенность мигрени (процент лиц в популяции, имеющих мигрень на протяжении определенного периода времени) по различным данным колеблется у женщин от 11% до 25%, у мужчин — от 4% до 10%. В Американском мигренозном исследовании, в котором приняли участие 15 тыс американцев, распространенность мигрени составила у женщин 17 6%, у мужчин — 6%; показатели для мигрени без ауры и с аурой составили 5,8% и 2,6%, соответственно.

Важной эпидемиологической характеристикой считают встречаемость заболевания в течение жизни (life prevalence), т.е. число лиц, хотя бы однажды на протяжении жизни перенесших то или иное заболевание (состояние). Показатели встречаемости в течение жизни для всех форм головной боли составляют у женщин и мужчин 99% и 93%, соответственно. Это означает, что головная боль хотя бы раз в жизни возникает у 99% женщин и 93% мужчин из общей популяции. Аналогичные показатели для мигрени составляют 25% и 8%, т.е. мигренозный приступ хотя бы раз в жизни переносят 25% женщин и 8% мужчин.

В исследовании Stewart et al показано, что у мужчин пик заболеваемости мигренью без ауры (первое проявление мигрени) приходился на возраст 10-11 лет, мигренью с аурой — на 5-6 лет. Дебют мигрени после 20 лет мужчин отмечался редко. У женщин аналогичные пики приходились на 14-17 лет (для мигрени без ауры) и на 12-13 (для мигрени с аурой). Таким образом, мигрень раньше начинается у мужчин, кроме того, мигрень с аурой имеет более ранний дебют, чем мигрень без ауры.

Наследственная предрасположенность мигрени

Семейная предрасположенность к мигрени была отмечена еще в 1790 г. Tisso. С тех пор многие исследователи изучали передачу мигрени по наследству к ближайшим родственникам, частоту мигрени у близнецов и «привязанность» мигрени к определенным хромосомным локусам. В 1995 году в крупном исследовании Russel и Olesen проводили прямой телефонный опрос ближайших родственников своих пациентов с мигренью и обнаружили, что риск заболеваемости мигренью у ближайших родственников лиц, имеющих мигрень без ауры, повышен в 2 раза; если же пробанд (предок) страдает мигренью с аурой, риск развития мигрени у его ближайших потомков повышается почти в 4 раза. По различным данным у 60-70% больных мигрень имеет наследственный характер, причем у 50-60% пациентов мигренью страдал один из родителей; до 80% имеют по меньшей мере одного близкого родственника с мигренью. В Японском исследовании положительный ответ на вопрос анкеты «Страдает ли кто-нибудь из ваших родственников такой же головной болью, как ваша?» дали 40,4% больных мигренью.

Мигрень — симптомы

Мигрень проявляется периодическими приступами головной боли, которая сопровождается рядом типичных симптомов и некоторыми другими проявлениями. Основными характеристиками приступа являются частота (число приступов в месяц), интенсивность (чаще оценивается по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 и выражается в процентах) и продолжительность (обычно выражается в часах). Исследователь, который поставит своей целью дать полную клиническую характеристику мигрени, наряду с упомянутыми основными характеристиками должен будет исследовать следующие аспекты: частоту наследственного анамнеза; локализацию, характер и время возникновения боли; характер предвестников, провокаторов приступа и факторов, облегчающих его; сопровождающие симптомы, в том числе атипичные; характер сопутствующих заболеваний и нарушений; состояние в межприступном периоде; применяемое пациентом лечение, а также качество жизни в целом. В большинстве клинико-эпидемиологических работ изучаются лишь некоторые из этих характеристик. В настоящее время ученые изучают не только характер и представленность всех этих важных клинических и психологических параметров у большой популяции больных, но оценивается их взаимосвязь и степень их влияния на течение мигрени и качество жизни больных. Оставляя в стороне общеизвестные сведения о клинических проявлениях мигрени.

Интенсивность приступов мигрени

Чаще всего сила головной боли (ГБ) оценивается с помощью 4-х бальной (чаще вербальной) или 10-бальной (визуальной аналоговой) шкалы (ВАШ). Интересный подход был применен в Японском исследовании: сила ГБ оценивалась с учетом степени нарушения активности пациента, т.е. чем больше нарушение активности, тем сильнее боль.

В одной работе у женщин с мигренью исследовали связь между основными симптомами приступа (односторонний характер, тошнота, фотофобия и др.) и силой боли. Оказалось, что чем выше сила боли, тем чаще возникают типичные симптомы приступа. Таким образом, по мере нарастания интенсивности приступов мигрени увеличивается их типичность.

Продолжительность приступа мигрени обычно составляет от нескольких часов до суток, однако в ряде случаев атаки могут длиться гораздо дольше. При продолжительности приступа более 3-х суток говорят о наличии мигренозного статуса 

Предвестники мигренозной атаки описываются нечасто. В Датском исследовании, включавшем 484 пациента с мигренью, частота продромальных симптомов составила при мигрени без ауры 8%, при мигрени с аурой — 7%.

По другим данным предвестники гипоталамической природы (депрессия, сонливость, изменение аппетита) встречаются у 25% больных, изменение настроения и вегетативные продромальные симптомы — у 6 % (186).

Silberstein добавляет к этому перечню такие провокаторы, как шум, вынужденная поза (мышечное напряжение), высокая влажность. Во многих эпидемиологических исследованиях наряду с основными характеристиками приступа проводится анализ представленности провокаторов атаки. Однако «ассортимент» мигренозных триггеров и частота их встречаемости в различных описаниях варьирует. По данным американских авторов наиболее частые провокаторы приступа мигрени распределились следующим образом. Заслуживают внимания два аспекта. Во-первых, американские авторы используют более точную, чем большинство других исследователей формулировку, а именно: «состояние расслабления после стресса», подчеркивая тем самым важность не самого эмоционального напряжения, а фактора расслабления после него. Во-вторых, вызывает интерес внимание к особенностям триггеров у женщин и мужчин с мигренью. По их данным, четверка лидирующих провокаторов атаки у женщин и мужчин выглядит по-разному (в порядке убывания частоты встречаемости факторов).

Факторы, облегчающие приступ мигрени. Помимо анальгетиков, к этим факторам причисляют: стягивание головы, сон, массаж, применение холода или тепла на область головы, крепкий кофе или чай, секс и др. Следует отметить, что у других пациентов некоторые из этих факторов, напротив, являются провокаторами приступов. Хорошо известен облегчающий эффект беременности на течение мигрени. Около 70% женщин с мигренью во время беременности отмечают уменьшение или прекращение приступов, 3-5% — учащение атак и около 30% не замечают изменений в течении мигрени.

Время возникновения приступов мигрени

До недавнего времени вопросы представленности и выраженности болевых синдромов в цикле сон-бодрствование и их влияние на качество жизни практически не рассматривались. За последние годы наиболее масштабные исследования в этом направлении были проведены в США По данным массового телефонного опроса (1997-1998г ) населения старше 18 лет было показано, что жалобы на ночные боли имели около 94 млн. человек. Позднее было показано, что среди них доминируют боли в спине (64%) и головные боли (56%).

Известно, что у подавляющего большинства больных мигренью приступы возникают во время активного бодрствования. Некоторые пациенты наряду с дневными атаками имеют и ночные приступы. Приступы мигрени, возникающие во время ночного сна, больше характерны для больных старшего возраста; есть данные о возможной эффективности препаратов лития при ночной мигрени.

Особенности мигрени бодрствования и мигрени сна впервые рассматривались в работе нашей сотрудницы Л.А. Бобейко (1994 г.), однако сравниваемые группы не были в полной мере «полярными»: в них вошли больные с преимущественно (а не исключительно) ночными и дневными атаками мигрени. Было показано, что мигрень сна характеризуется полиморфизмом психо-вегетативных нарушений, преобладанием левосторонних приступов, нарушениями сна в периоды между атаками, наличием вегетативных расстройств во время сна, что было расценено как предпосылка для развития приступа сна. 

Неврологическая картина  при мигрени

Большинство исследователей мигрени подчеркивают, что у больных с мигренью органические неврологические симптомы обнаруживаются редко. По данным Lipton et Silberstein у пациентов с тяжелыми частыми атаками мигрени с аурой при исследовании неврологического статуса могут обнаруживаться некоторые органические симптомы (односторонняя слабость лицевой мускулатуры, асимметрия рефлексов, пирамидные знаки). Выявление этих и других органических признаков является показанием для детального исследования больного с целью исключения более серьезного заболевания (сосудистая мальформация, объемное образование головного мозга и др.). При осмотре пациента с мигренью нередко можно выявить признаки вегетативной дисфункции (гипергидроз, с-м Хвостека, изменение температуры и окраски пальцев кистей и др.). 

Состояние в межприступном периоде

Большинство зарубежных исследователей лишь констатирует, что вне приступов мигрени больные чувствуют себя «удовлетворительно». Среди наиболее частых нарушений, обнаруживаемых у пациентов с мигренью вне приступов, эмоциональные, а также перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства, болевые синдромы другой локализации, нарушения сна и другие.

Качество жизни пациентов при мигрени

Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и очень редко сопровождается серьезными осложнениями, она, тем не менее, существенно нарушает социальную адаптацию и качество жизни (КЖ) пациентов. Однако большинство работ, посвященных проблеме КЖ при мигрени, направлено на оценку состояния различных сфер жизни пациентов (социальной, профессиональной, семейной и др.) и на определение степени нарушения качества жизни в целом.