Экспозиционная терапия и практика лечения тревожно-фобических расстройств

Поведенческая терапия получила свое рождение из экспериментальной науки о поведении человека, которая базировалась на трудах И.П. Павлова, В.М. Бехтерева, Дж. Уотсона, Э.И. Торндайка, Б.Ф. Скиннера. Все эти ученые занимались исследованиям тех способов и методов, с помощью которых, мы обучаемся нашему поведению и воспринимали нашу личность как совокупность приобретенных привычек и навыков. В результате были сделаны базовые теоретические открытия, которые затем легли в основу поведенческой психотерапии.

1. Научение путем классического обуславливания. Физиолог И.П. Павлов обнаружил, что мы способны формировать наше поведение путем ассоциации двух стимулов, воздействующих на нас одновременно. Один из этих стимулов – безусловный – изначально вызывает в организме ту или иную реакцию. Второй стимул – условный или индифферентный – тот, который изначально никакой реакции не вызывает. Оказалось, что в случае предъявления двух стимулов одновременно, индифферентный стимул начинает вызывать ту же реакцию, что и безусловный. Вспомним знаменитые эксперименты И.П. Павлова с собаками, когда сочетание звонка или света с подачей еды, постепенно приводило к тому, что предъявление звонка или света самих по себе начинали вызывать выработку слюны без какой-либо дополнительной стимуляцией пищей.
2. Научение путем оперантного обуславливания. Наверно, еще более важным открытием стала разработка теории научения путем подкрепления. Эта теория получило свое рождение в трудах Б.Ф. Скиннера [1]. Ее суть сводится к одному утверждению: положительное подкрепление какого-либо действия приводит к увеличению вероятности повторения этого действия, а отрицательное подкрепление или его отсутствие, наоборот, снижает вероятность выполнения действия в будущем. Проще говоря, мы более склонны делать то, за что раньше получали вознаграждение, чем то, за что нас наказывали.
3. Закон генерализации условного рефлекса. Психологи также продемонстрировали, что то или иное выученное поведение склонно обобщаться на разные варианты похожих ситуаций. Например, начав вырабатывать слюну на звук определенной высоты, собака будет склонна вырабатывать слюну и на похожие по высоте звуки.
4. Закон угасания условного рефлекса. Поведенческие психологи занимались не только изучение того, как формируются условные рефлексы, но и того, как они расформировываются или угасают. Принцип свелся к простой идеи: большинство рефлексов формируются как способ получения подкрепления, соответственно, если мы откажем организму в подкреплении, то вскоре он отбросит данный условный рефлекс. Например, если постоянно звонить в звонок, но не давать собакам подкрепление в виде еды, то через какое-то время они просто перестанут вырабатывать слюну.

Эти принципы стали основой первой волны поведенческой психологии и именно они легли в основу создания нового направления в психотерапии – поведенческой терапии.

Рождение поведенческой психотерапии

Первой попыткой применить вышеописанные принципы в психотерапии, стали эксперименты Дж. Уотсона с «маленьким Альбертом» [2]. Дж. Уотсон решил проверить возможно ли с помощью классического обуславливания сформировать у человека фобию. Для этого он взял младенца и в то время, как ребенок играл с белой крысой, ученый у него за спиной, ни с того ни с сего бил в железный гонг. По прошествии определенного времени Альберт не только боялся белую крысу, но и белого кролика и маску Санта Клауса и вообще всего белого, и пушистого. Так было доказано, что фобия также формируется за счет классического обуславливания. Правда вылечить мальчика теми же методами так и не удалось, так как его забрали из больницы и неизвестно, что с ним было дальше.

Однако, уже в 1924 году Мэри Кавер Джонс [3] прибегла к методу классического обуславливания для лечения другого ребенка, страдающего от фобии кроликов. В итоге ребенок выздоровел, а М.К. Джонс создала то, что в будущем назовут как «метод систематической десенсибилизации».

Однако, авторство данного метода, как и, собственно, создание поведенческой терапии списывают на деятельность Д. Вольпе, который взял наработки Мэри Джонс и провел их экспериментальное обоснование [4]. В свое эксперименте он подвергал кошек ударам электрического тока, когда те находились в клетке, таким образом сформировав у них страх перед этим местом. Когда фобия была сформирована, ученый начал постепенно приближать животных к клетке в то же время, давая им пищу. И фобия также быстро исчезла.

Этот опыт стал решающим для поведенческой терапии, а методика систематической десенсибилизации получила широкое распространение в борьбе с фобиями и страхами.

Взгляни в глаза своему страху

Хотя систематическая десенсибилизация и была достаточно эффективным методом, все же и в ней было не все так гладко. Во-первых, требовалось тратить достаточно большое количество времени на обучение человека расслаблению. Во-вторых, далеко не всегда это самое расслабление действительно помогало. В-третьих, в ряде случаев клиенты начинали опираться на расслабление как на защитный механизм: вместо того, чтобы просто не боятся им теперь приходилось каждый раз намеренно расслаблять все мышцы и удерживать концентрацию. Именно поэтому достаточно быстро на смену систематической десенсибилизации пришел метод экспозиционной психотерапии.

Метод экспозиции, который также называют методом конфронтации или наплыва, состоит в непосредственном помещении человека в пугающую ситуацию и удержание его в ней до момента угасания страха.

Метод экспозиции отличается от систематической десенсибилизации тем, что базируется на ином принципе научения. Если систематическая десенсибилизация использовала закон классического обуславливания, то в случае экспозиции применялось оперантное научение. Идея состояла в том, чтобы лишить человека подкрепления его фобической реакции, что должно было привести к угасанию условного рефлекса. Проще говоря, человек должен был «взглянуть в глаза своему страху» и понять, что на самом деле ничего страшного то и нет. И такая методика позволила намного быстрее решать проблему фобий, а также других тревожно-фобических расстройств.

«Почему страх не исчезает сам по себе?» или двухфакторная теория Маурера.

Из всего сказанного выше перед читателем может встать вопрос «Если фобия – это по определению дезадаптивный страх не отражающий реальности, то почему у большинства людей фобия не проходит сама собой?».

Ответ на этот вопрос дала двухфакторная теория Х. Маурера. Ученый заявил, что фобия подразумевает под собой сразу два механизма научения. Во-первых, это классическое обуславливание, когда человек приобретает фобическую реакцию на стимул, а во-вторых, это оперантное научение, то есть подкрепление фобической реакции, когда человек начинает этот стимул избегать.

Понять эту идею достаточно просто: люди с фобиями испытывают страх при встрече с пугающим объектом, а, потому, каждый раз стараются такой встречи избежать и именно это избегание и приводит к подкреплению.

Предположим, вы боитесь собак и, выходя на прогулку в парк, вдруг замечаете это милое животное. У вас начинает биться сердце, замирать дыхание, напрягаться мышцы, то есть ваш мозг воспринимает ситуацию как реальную угрозу. В итоге даже не погладив собачку вы начинаете спешно уходить от нее подальше. И в этот момент происходит самое главное – вы расслабляетесь. Именно это расслабление дает знать вашему мозгу, что вы как будто все сделали правило – избежали угрозы. В этот момент в вашей нервной системе начинают вырабатываться гормоны подкрепления, закрепляя реакцию бегства, а вместе с ней и реакцию страха, и в следующий раз вы будете испытывать только больший ужас.

Проблема людей с фобиями состоит в том, что, чаще всего, они не готовы встретиться со страхом лицом к лицу. А если они и пытаются это сделать, то, как правило, не выдерживают такого контакта достаточно долго и все равно сбегают пока рефлекс не перешел в стадию угасания.

Количество же времени необходимо для встречи с пугающим стимулом определяется так называемой кривой угасания, которая состоит из трех фаз.

1. Фаза возникновения реакции.
2. Пик реакции.
3. Угасание реакции.

Большинство людей убегают из ситуации еще на стадии возникновения первых признаков реакции, кто-то даже может продержаться какое-то время на пике своего страха. Однако, пока человек не дойдет до фазы угасания его страх никуда не исчезнет.

В этом и состоит сложность работы экспозиционного терапевта, которому необходимо удержать человека в пугающей ситуации до момента угасания реакции. И порой это может выглядеть достаточно жестоко и трагично: когда человек в течении двух часов умоляет отпустить его, паникует и зовет на помощь. Именно поэтому экспозиция, как правило, подразумевает построение иерархии страхов от простых ситуаций к более сложным.

Виды экспозиций

Так как, порой, особенности страха, не позволяют сразу же помещать пациента в проблемную ситуацию, на практике применяются разные варианты экспозиции.

1. Экспозиции в воображении. Эта методика предполагает активное представление человеком пугающего стимула. Такой способ особенно актуален для травматических воспоминаний при ПТСР, когда человек намеренно представляет картины той травмы, которую он когда-то испытал и которую тяжело воспроизвести в реальности ситуации. Например, такая техника часто бывает эффективна при панических атаках, когда к экспозиции добавляется метод катастрофизации. В таком случае человека просят прокручивать самые страшные ситуации, которые могут произойти в случае панической атаки, в стиле «могу упасть», «сердце остановится», «голова закружиться и начнет тошнить».
2. Моделирование ситуации. Здесь терапевт теми или иными средствами старается воссоздать пугающее событие. Например, в случае социофобии это может быть ролевая игра, где терапевт с клиентом отыгрывают ситуацию конфликта. В случае страха полетов (аэрофобии), эффективно использовать VR-технологии, так как невозможно заставить клиента непрерывно осуществлять реальные полеты на самолете.
3. Экспозиция в естественных условиях. Основным и наиболее напряженным типом экспозиций являются экспозиции в реальных условиях. В этом случае пациент непосредственно сталкивается с пугающим его объектом в реальных условиях и удерживается в них до момента угасания страха.

При этом в процессе любого вида экспозиций необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, переходить от более простых ситуаций к более сложным, так чтобы каждый этап для человека был выполним и при этом поддерживал определенный уровень напряжения. Во-вторых, необходимо удерживать человека в пугающей ситуации до момента угасания страха. В противном случае фобия лишь получит подкрепление и бороться с ней станет намного сложнее. В-третьих, избегать вспомогательных методов преодоления страха, типа отвлечения, счета, направленного дыхания.

Иерархия пугающих событий

Важным пунктом в экспозиционной терапии является формирование иерархии пугающих событий, которую далеко не всегда можно легко обрисовать. Именно поэтому на практике применяются различные иерархии стрессовых событий.

1. По типу пугающего объекта/ситуации. Это наиболее распространенный тип иерархии, который состоит в определении разных типов пугающих объектов и ситуаций. Например, в случае социофобии это могут быть (от менее пугающего к более): общение по телефону; общение с незнакомым человеком на улице; общение с группой людей. Для фобии собак: погладить щенка; погладить большую собаку; поиграть с группой собак. Для страха крови: посмотреть кровавый фильм; измазаться томатным соком; сдать кровь в поликлиники. Для аэрофобии и страха полетов это могут: поездка на лифте; катание на аттракционе; полет на самолете.
2. По расстоянию до пугающего объекта. В ряде случаев большое значение имеет расстояние, когда по мере приближения к объекту страх возрастает. Например, для страха пауков: подойти к пауку на 3 метра; на метр; посадить на руку. В некоторых случаях для аэрофобии может использоваться постепенный подход к летательному средству.
3. По времени пребывания в пугающей ситуации. Иногда значение имеет именно время пребывания в ситуации. Например, в случае ОКР можно отсрочить выполнение ритуала: не мыть руки 5 минут; не мыть 10 минут; не мыть час. При панических атаках может быть использовано время длительности симптома, например, дольше крутиться на стуле или сильнее приседать.
4. По вспомогательным средствам. Часто основной упор делается, на те способы с помощью, которых человек справляется со страхом. Например, если человек способен проехать в лифте, только с врачом, то можно предложить следующую последовательность: сначала поехать с врачом; потом с терапевтом; потом с другом; потом одному.
5. Смешанные типы. В этом случае применяются комбинации предыдущих способов экспозиции. Например, можно сначала только подойти к собаке, а затем увеличивать ее размер.

Методика проведения экспозиционной психотерапии

Методика экспозиционной терапии достаточно формализована и состоит из ряда понятных этапов.

1. Информирование пациента. Первой задачей терапевта является объяснение клиенту смысла экспозиционной терапии, законов обуславливания и кривой угасания. Это, с одной стороны, позволяет предотвратить непонимание клиента в стиле «зачем меня мучают?», а, с другой, мотивирует его на то, чтобы удерживать себя в пугающей ситуации до момента исчезновения страха. Речь терапевта может быть примерно такой:

«Экспозиционная терапия на сегодняшний день – это самый эффективный метод борьбы со страхами и фобиями. Он базируется на законе угасания условного рефлекса, который гласит, что если ваша реакция не получает подкрепления, то вскоре она исчезнет. Проще говоря, вам необходимо просто взглянуть в глаза своему страху, и каким бы интенсивным не был ваш страх, в какой-то момент он исчезнет. Именно поэтому от вас требуется сила воли, чтобы пережить момент, когда страх достигнет своего пика. Знайте, рано или поздно страх исчезнет каким бы сильным он не был»

2. Построение иерархии страхов. На втором этапе происходит построение иерархии пугающих ситуаций. Первой задачей здесь является конкретизация пугающих стимулов, так как, достаточно часто пациенты не способны внятно объяснить, что их пугает. Например, пациент может сказать, что у него ни с того ни с сего начинаются приступы кардиофобии и сердце начинает биться сильнее. Однако при дальнейшем выяснении оказывается, что кардиофобия появляется именно в ситуациях конфликта. При этом важно определить точку начала экспозиций, точку в которой человек находится именно сейчас и точку максимального страха. Например, клиент с социофобией жалуется, что напрягается при общении с людьми (это его текущее состояние), за минимальную точку можно взять звонок по телефону, а в качестве максимальной – знакомство на улице. В случае аэрофобии, клиент может жаловаться на страх самого полета, однако, при дальнейшем расспросе может оказаться, что он начинает боятся уже при подходе к трапу, а страх наибольшей интенсивности испытывает во время турбулентности. Установление максимальной точки важно и для проверки результата экспозиций, и для предотвращения рецидивов, чтобы недоработанный страх снова не обобщался на разные сферы жизни. При построении иерархии обычно используются следующие вопросы.

«Как конкретно проявляется ваш страх? В каких обстоятельствах это происходит? Где еще вы испытываете это чувство? Если взять крайний ужас за 100%, то насколько бы вы оценили свой страх сейчас? Какая ситуация может быть более/менее пугающей?»

3. Экспозиция. Последним этапом является непосредственно встреча клиента с пугающим объектом. Как уже было сказано, важно удерживать клиента в пугающей ситуации до момента угасания страха. Именно поэтому терапевт должен внимательно следить за его эмоциональными реакциями. Если же клиент не справляется, то в крайнем случае можно отступить на шаг назад по иерархии. При этом в процессе проведения экспозиции, терапевт постоянно оценивает уровень страха: «Насколько процентов сейчас вы ощущаете страх?». Как только страх сжижается до 40-60% можно переходить к более сложной экспозиции.

Примеры экспозиционной терапии для разных типов расстройств и проблем

Разные типы расстройств могут требовать различного подхода в построении иерархии страхов, но в целом можно поделить все варианты проблем на три типа: страх внешнего стимула; страх внутреннего стимула; стремление к стимулу.

Страх внешнего стимула. К этому типу относится большинство страхов и фобий, когда человек боится конкретных ситуаций или объектов. Например, человеку с агорафобией (страхом выхода на улицу) можно предложить постепенно все дальше удаляться от своего дома, пока он не дойдет до шумного метро или людного торгового центра. Человеку с социофобией можно предложить различные ситуации общения от переписки, до знакомства на улице, попытки влезть вперед очереди или выступить перед группой. Человеку со страхом темноты можно предложить постепенно уменьшать освещенность в помещении или задерживаться в темноте на более долгое время. Человеку со страхом полетов (аэрофобией) можно помочь смоделировать ситуацию полета: от использования компьютерных игр про самолеты до катания на аттракционах.

Страх внутренних стимулов. Часто то, что нас пугает идет не снаружи, а изнутри нас. Это верно, в частности, при панических атаках и в таком случае мы моделируем те телесные симптомы, которые и вызывают страх. Например, мы можем предложить человеку покрутиться на стуле, чтобы у него закружилась голова или поприседать, чтобы поднялось давление. Эти проявления являются типичными симптомами панической атаки, а подобная экспозиция позволяет человеку осознать, что они не несут смертельной угрозы. Тоже самое можно делать и при некоторых других фобиях, связанных с телом. Например, при кардионеврозе или при страхе удушья (предлагая человеку задерживать дыхание). Особым случаем является страх определенных мыслей, когда мы можем предложить человеку намерено продуцировать эти самые мысли.

Стремление к стимулу. Ряд расстройств характеризуются тем, что человек не убегает от стимула, а, наоборот стремиться к нему. В этом случае читателю может быть непонятно как же провести экспозицию. На самом деле все очень просто: необходимо лишить человека на какое-то время привлекательного стимула. Например, в случае ОКР, люди склонны совершать ритуалы типа мытья рук. Тогда мы можем предложить пациенту испачкать руки, а затем не мыть их, увеличивая промежуток времени. При зависимостях, мы просто можем откладывать прием того или иного препарата, пока человек не научиться жить без него.

Эффективность и критика терапии с помощью экспозиций

На сегодняшний день экспозиционная терапия считается наиболее доказанным и эффективным методом при работе с тревожно-фобическими расстройствами. Так, по данным Дж. С. Белленджера, с помощью вылечивается от 58% до 83% пациентов [5]. Экспозиционная терапия превышает эффект лечения с помощью плацебо [6]. Она эффективна при агорафобии [7] социальной тревожности [8], специфических фобиях [9], обсессивно-компульсивном расстройстве [10].

С другой стороны, существует и некоторая критика экспозиционной терапии. В частности, неясно, как долго сохраняется результат отдельных экспозиций [11] и многие говорят о рецидивах при работе в этом направлении. И это, неудивительно, ведь, исходя из той же поведенческой теории, угасший рефлекс намного быстрее формируется заново. Хотя чаще проблема именно в поведении самих клиентов, которые склонны избегать пугающих стимулов, даже после исцеления («как бы на всякий случай, чтобы фобия не вернулась»). И, конечно, же фобия возвращается в результате этого самого избегания.

Второй пункт критики состоит в возможной ретравматизации пациентов в результате применения экспозиций. И часто это связано скорее с низкой квалификацией терапевта, который не обеспечивает достаточно безопасных условий или выпускает клиента из пугающей ситуации раньше времени.

Экспозиционная терапия с трудом работает с абстрактными, обобщенными и низкоинтенсивными страхами. Например, достаточно сложно будет с помощью экспозиционной терапии проработать страх одиночества или фоновую тревогу.

Глубинные терапевты критикуют экспозиции поскольку считают, что те не устраняют «скрытой причины» заболевания, и при устранении одного симптома на его месте сразу же появляется другой. По факту такие критические заявления невозможно никак проверить, так что редко принимаются в расчет. Так что, несмотря на данную критику, экспозиционная терапия была и остается наиболее эффективным методом борьбы с фобиями.

Примеры терапии клиентских запросов. Кейсы.

Рябцев Иван, психолог. Сайт, ВК, Курс проработки тревоги и стресса, панических приступов.

Литература

[1] Скиннер Б.Ф. Поведение организмов (Behavior of Organisms: An experimental analysis). New York: Appleton-Century. 1938

[2] Watson, J. B. and Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions // Journal of Experimental Psychology, 3, 1, pp. 1-14

[3] Jones, Mary C. (1924). A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter . Pedagogical Seminary, 31, pp. 308—315

[4] Wolpe, Joseph. Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. — California: Stanford University Press, 1958.

[5] Ballenger J.C., Lydiard R.B., Turner S.M. Panic disorder and agoraphobia// Gabbard G.O., Atkinson S.D. (eds.) Synopsis of treatments of psychiatric dis order. Second edition. Washington: American Psychiatric Press, 1996.

[6] Klosko J.S., Barlow D.H., Tassinari R. A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J. Consult. Clin. Psychol., 1990, c. 58.

[7] Jansson L., Ost L.G. Behavioral treatments for agoraphobia: an evaluative review. Clin. Psychol. Rev., 1992, c. 2.

[8] Fava G. A., Grandi S., Canestrari R. Treatment of social phobia by homework exposure. Psychother. Psychosom., 1989, c. 52.OK

[9] Schneier F.R., Marshall R.D., Street L. et al. Social phobia and specific phobias.// Gabbard G. O., Atkinson S. D. (eds.) Synopsis of Treatments of Psychiatric Disorder, 2nd edition. Washington: American Psychiatric Press, 1996.

[10] Rachman S.J., Hogson R. Obsessions and compulsions. Englewood: Prentice Hall, 1980.

[11] Heimberg R.G., Juster H.R. Cognitive-behavioral treatments: literature review.//Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A. (eds.) Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. NY: Guilford Press, 1995.