Нормальная анатомия предстательной железы

Для адекватного восприятия информации, касающейся рака предстательной железы (РП), необходимо напомнить общие сведения из эмбриологии и анатомии простаты, тем более что те представления, которые доминировали еще 15-20 лет назад, сегодня в значительной степени претерпели изменения, как в плане строения железы, так и в плане механизмов ее функционирования (БорщВ.Ю., 1999).

Простата выделена в самостоятельный орган в связи с тем, что интерес к ней зародился на заре клинической медицины из-за частого развития тяжелых расстройств мочеиспускания у мужчин, впло ть до полной задержки мочи. Этот орган, являющийся продолжением мочевого пузыря, имеет сложную мышечно-железистую структуру, циркулярно плотно сращен с шейкой мочевого пузыря и, окружая уретру, распространяется до мочеполовой диафрагмы.

Размер, форма и консистенция железы очень индивидуальны и обусловлены возрастными и конституциональными характеристиками организма. Ряд исследователей считают, что она имеет форму усеченного конуса, другие — бабочки с раскинутыми крыльями, третьи — форму каштана или сердца. Структура простаты зависит от соотношения стромального и железистого компонентов (Бухаркин Б.В., 1999).

Простата закладывается на 9 неделе эмбрионального развития. На ранних стадиях в первичной или эмбриональной уретре появляются эпителиальные утолщения, которые постепенно врастают в подлежащую соединительную ткань. В дальнейшем эти простые эпителиальные выросты трансформируются в тубуло-альвеолярные структуры с выводным протоком, открывающимся в уретру. Вокруг этих тубуло-альвеолярных структур формируются прослойки соединительной ткани.

В возрасте до 10 лет простата развивается очень медленно. Характерно значительное преобладание межуточной ткани над железистой. Количество желез и их дифференцировка в пубертатный период в значительной мере меньше, чем у половозрелых лиц. Просвет протоков узкий, ветвление их незначительное.

В последующие годы уже имеющиеся железистые протоки постепенно приобретают более разветвленное тубуло-альвеолярное строение и по мере полового созревания начинается бурное формирование секреторных отделов. Как и во внутриутробном периоде из эпителия уретры вырастают эпителиальные тяжи, они ветвятся, и к 20 годам в простате уже преобладает железистая ткань. Развитие органа заканчивается к 15-16 годам; его масса составляет 17-20 г; вертикальный размер — около 3 см; горизонтальный — около 4 см; сагиттальный — около 2.5 см. В период половой зрелости простата достигает окончательного развития и до 40 лет остается в стационарном состоянии, если отсутствуют воспалительные и поствоспалительные явления. В пресенилыюм периоде железа подвергается кистозной атрофии, проявляющейся в расширении и запустевании желез. Глубокому старческому возрасту свойственна склерозирующая атрофия, которая заключается в резком утолщении коллагеновых волокон, окружающих атрофирующиеся железы. В глубоком старческом возрасте развивается склерозирующая атрофия.

Простата располагается под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Через простату проходит начальный отдел мочеиспускательного канала и правый и левый семявыбрасывающие протоки. По форме простата напоминает каштан, немного уплощенный в переднезаднем направлении. В ней различают верхушку, основание, переднюю и заднюю поверхность органа. Самой широкой частью — основанием, железа обращена к дну мочевого пузыря, а верхушкой — к мочеполовой диафрагме, эксцентрично охватывая начальную часть мочеиспускательного канала, который проходит от ее основания к верхушке ближе к передней части. Длина простатической части уретры составляет 3-4 см. Простата окружена фиброзной капсулой, от которой отходят соединительнотканные перегородки. Передняя поверхность железы обращена к лобковому симфизу и отделена от него рыхлой клетчаткой с залегающим в ней венозным сплетением. Боковые поверхности железы покрыты фасцией таза (простатическая фасция), в дупликатуре которой на передней поверхности проходят венозное сплетение, лобково- простатические связки и лобково-простатическая мышца. Задняя поверхность железы отделена от прямой кишки фасцией Деноивилье, которая покрывает также заднюю поверхность семенных пузырьков. Заканчивается простатическая фасция на поперечно-полосатом сфинктере уретры, у верхушки простаты. Таким образом, передняя поверхность железы не покрыта простатической фасцией, а имеет лишь собственную капсулу. Между собственной капелулой железы и простатической фасцией как раз и располагается сосудистое венозное сплетение. Лобково-простатические связки фиксируют к симфизу простату и мембранозный отдел уретры.

Простата тесно связана с рядом других внутренних половых органов мужчины, к которым в первую очередь можно отнести семенные пузырьки. Семенные пузырьки — парный железистый орган, представляющий собой извитые образования, расположенные над простатой. Семенные пузырьки имеют веретенообразную форму и внешне могут напоминать гроздь винограда или морскую губку. У взрослого мужчины их длина составляет 4,5-5 см, ширина 1,5-2 см, толщина достигает 1,5 см. Семейные пузырьки располагаются справа и слева от простаты, при этом, передняя их поверхность прилегает ко дну мочевого пузыря, с которым они плотно связаны, а задняя поверхность — к передней стенке ампулы прямой кишки. Выделительный проток семенного пузырька соединяется с семявыносящим протоком и образует, так называемый, семявыбрасывагощий проток, прободающий простату и открывающийся в простатическую часть мужского мочеиспускательного канала, сбоку от семенного бугорка. Семенной бугорок представляет собой возвышение в виде продолговатого холмика, расположенное на задней стенке простатической части уретры. Бугорок образован круговыми мышечными волокнами, пронизанными значительным количеством нервных окончаний. Размеры бугорка: длина 1,0-1,5 см, ширина и высота, соответственно, 3-4 мм.

Для практических целей клиницисты условно делят простату на доли, различая разделенные бороздкой 2 боковые доли и 1 центральную (перешеек), располагающуюся между задней поверхностью уретры и обоими семявыбрасывающими протоками. Железистая ткань сосредоточена, главным образом, в боковых долях и, в меньшей степени, в средней доле (Доброхотов М.А., 1999).

В неизмененной простате выделяют железистый и стромальный компоненты. Первый представлен железистыми дольками, или ацинусами, которые открываются 20-30 точечными отверстиями на задней стенке мочеиспускательного канала, вокруг семенного холмика. Стромальный компонент — это соединительная ткань, богатая гладкомышечными волокнами (мышечно-эластический каркас). Его роль заключается в обеспечении кинетического механизма выведения секрета из долек железы в протоки. Кроме того, в иптерстиции осуществляется утилизация кислорода и этапное взаимодействие гормонов и ферментов. В подслизистом слое простатической части уретры расположены периурстральные железы, открывающиеся в ее просвет.

I.E. McNeal (1992) предложил зональное деление простаты на переходную, центральную, периферическую и переднюю фиброзномышечную зону. Переходная зона — это область парауретральных желез, из этой зоны в боковых и средних долях развивается аденома. Центральная зона имеет конусообразную форму с верхушкой на семенном бугорке. Она образует основание простаты и составляет 25% ее объема. Морфологически она представлена выводными протоками желез, заключенными в фиброзно-мышечный каркас. Периферическая зона, составляя 70% объема железы, образует ее задненижнюю часть. Эта часть представлена непосредственно ацинусами желез. В отличие от нее передняя фиброзно-мышечная зона характеризуется отсутствием железистых структур.

По мнению автора центральная и периферическая зоны образуют «истинную» функциональную простату.

Кроме зонального деления, предложенного McNeal, с точки зрения проведения секстантной трансректальной пункционной биопсии оправдано произвольное выделение в каждой доле железы 3 сегментов: апикального (верхушечного), промежуточного и базального. Секстантная биопсия подразумевает получение хотя бы одного столбика из каждого сегмента. Некоторые исследователи в области промежуточного сегмента выделяют еще латеральный сегмент и предпочитают октантную биопсию (получение 8 проб).

Иннервация простаты берет свое начало от ветвей подчревного, почечного, аортального и брыжеечного нервных сплетений. К простате подходят два вида нервных волокон (симпатические и парасимпатические), окружающих железу нервными сплетениями и узлами. Такой механизм иннервации простаты заставляет пациента ощущать болевой синдром при наличии патологии в простате (Матвеев Б.П., 1999).