Ультразвуковое исследование при раке предстательной железе

Современные технологии УЗИ простаты включают: сканирование из надлобкового доступа трансабдоминальным датчиком и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Одним из достоинств УЗИ является возможность получения изображений в реальном масштабе времени, что, в общем-то, не очень актуально для оценки простаты, но очень важно для оценки функции мочевого пузыря и инфравезикальной обструкции, обусловленной патологией простаты. Для обоих исследований требуется очищение кишечника. Для ТРУЗИ достаточно микроклизмы. Независимо от доступа в ультразвуковом сканировании выделяют режим серой шкалы (В-режим) и режим энергетического допплеровского картирования (ЭДК) как без, так и с использованием внутривенных контрастных веществ. Достижением последних лет стало появление трехмерного ультразвукового: сканирования. Режим энергетического допплеровского картирования в трехмерном представлении еще называют ультразвуковой ангиографией.

В большинстве случаев аденокарцинома простаты при УЗИ выглядит как гипоэхогенный участок в периферической зоне. Однако, гипоэхогенность не является строго специфичной для злокачественной патологии. Аналогичные по характеру участки могут наблюдаться при остром простатите, атрофии, доброкачественной гиперплазии, инфаркте. Гипоэхогенной может быть даже нормальная ткань железы. Трансабдоминальное сканирование не всегда эффективно в распознавании небольших (0,5-2 см) очаговых изменений простаты, особенно в зоне, перекрываемой лобковыми костями («немая зона»). При больших образованиях, локализации изменений в основании (подпузырной части) железы УЗИ дает определенную информацию. Однако затруднительно высказаться о состоянии прямой кишки, дна мочевого пузыря, простатической части уретры. Методики ЦДК из надлобкового доступа малоэффективны вследствие удаленности органа.

Трансректальное УЗИ на сегодняшний день является несомненным лидером среди визуальных методов диагностики заболеваний простаты. Недостатком ультразвукового сканирования в режиме серой шкалы при ТРУЗИ также является то, что примерно 80% обнаруживаемых гипоэхогенных очагов оказываются не раком, и примерно 50% не пальпируемых раков размерами более 1 см вообще не визуализируются. По данным Ellis W.J. (1994) примерно 80% карцином в области переходной зоны и 30-50% карцином в периферической зоне оказываются изоэхогенными независимо от степени дифференцировки по Глисону. Гиперэхо генные раки в переходной и периферической зоне железы встречаются примерно в 1,3% случаев (Egawa S., 1992). Чувствительность и специфичность ТРУЗИ в стажировали рака простаты (РП) с использованием режима серой шкалы составляет 69 и 44% соответственно (Харченко В.П., 2002).

Неоспоримое преимущество в технике ТРУЗИ имеет трехмерное сканирование, позволяющие получать более качественные изображения с улучшенным пространственным разрешением (Mehta S.S., 2004). Трехмерное сканирование в режиме серой шкалы улучшает визуализацию, как самой опухоли, так и экстракапсулярную инвазию. Точность 3D ТРУЗИ в стадировании РП заметно превышает точность двухмерного сканирования (94% и 72% соответственно). По данным Н. Strasser, чувствительность, специфичность и предсказательная ценность положительного результата по экстракапсулярной инвазии для трехмерного ТРУЗИ в режиме серой шкалы составляет 87%, 94% и 97%, соответственно. Для инвазии семенных пузырьков эти показатели составляют, соответственно 88%, 98% и 98%.

С появлением методики энергетического допплеровского сканирования диагностика заболеваний простаты перешла на новый уровень. Различия в васкуляризации при доброкачественных изменениях и РП позволили уже на первых этапах применения метода с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику гипоэхогенных участков в простате. УЗ-ангиография с методиками цветового/энергетического допплеровского картирования при граисректальном ультразвуковом исследовании повышает чувствительность в диагностике рака с 75 до 81%, а специфичность с 40 до 77%. J.L. Sauvain применяя энергетическое допплеровское ТРУЗИ у 282 пациентов с подозрением на РП получил лучшие результаты: чувствительность — 92%, специфичность — 72%, предсказательная ценность положительного результата — 80%, предсказательная ценность отрицательного результата — 88%. Причем около 20% карцином не являлись гипоэхогенными и не визуализировались в режиме серой шкалы. Другие исследователи заметили,, что если в гипоэхогенном в режиме серой шкалы узле регистрировался повышенный кровоток, то риск обнаружить в нем рак составлял 81%. В гиповаскулярном узле аналогичный риск составлял всего 14%. Чувствительность ЭДС в диагностике экстракапсулярной экстензии оказалась невысокой — 59%.

Использование контрастных веществ (Левовист) существенно не улучшило чувствительность ТРУЗИ в диагностике РП и даже напротив, затрудняло визуализацию небольших узлов, несмотря на то, что плотность микроциркуляторного русла в раке примерно в 4 раза превышала таковую в окружающей нормальной паренхиме.

Важно помнить, что каждый из перечисленных методов обследования (определение содержания ПСА, пальцевое ректальное исследование, УЗИ) в отдельности не может быть использован ни в качестве скрининг-метода, ни в качестве диагностического критерия наличия или отсутствия РП. Теме не менее, комбинация этих методов является оптимальной для диагностики РП в поликлинике. В стационаре в настоящее время наиболее широко применяется тонкоигольная трансректальная мультифокальная биопсия. При этом количество точек исследования должно быть не менее 6. Использование трансректального ультразвукового контроля позволяет провести прицельную биопсию подозрительных участков железы и четко установить характер поражения.

Недавно появился новый метод ультразвукового сканирования — эластография, основанный на технологии улучшения визуализации мягких тканей по их сдвиговым упругим характеристикам. В процессе эластографии на исследуемую ткань накладывают дополнительное воздействие — давление. Вследствие неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани сокращаются по-разному. Это позволяет точнее определить форму злокачественной опухоли, «маскирующейся» под здоровую ткань, диагностировать рак на ранних стадиях развития. Использование методики эластографии по сравнению с режимом серой шкалы в ходе проведения трансректальной пункционной биопсии улучшило выявляемость рака на 20%.