Общее понятие о спондилолистезе

Термином «спондилолистез» наиболее часто обозначается патология, локализованная в поясничном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при которой имеется переднее смещение позвонка с нижерасположенного. Первое сообщение, связанное со спондилолистезом было сделано в 1782 году бельгийским акушером Herbiniaux, который доложил о возникающих при родоразрешении проблемах, обусловленных передним смещением пятого поясничного позвонка. Позже, в 1853 году Kilian, изучая данную патологию, не согласился с общепринятым в то время мнением, что соскальзывание позвонка при спондилолистезе носит острый характер, и отстаивал свою точку зрения – что переднее смещение обусловлено медленно развивающимся подвывихом в пояснично-крестцовых межпозвонковых суставах. Именно Kilian и ввел термин «спондилолистез». В 1855 году Robert провел одну из первых экспериментальных работ по изучению спондилолистеза, при этом он не смог добиться переднего соскальзывания позвонка до тех пор, пока не была нарушена целостность его дужки. Тремя годами позже, Лямбль также отметил особую важность наличия дефекта дужки и ввел термин «спондилолиз». В 1882 Neugebauer доказал на основе большого клинического опыта, что переднее смещение может быть обусловлено аплазией L5-S1 межпозвонковых суставов и удлинением межсуставной части дужки при отсутствии ее анатомического перерыва.

Таким образом, история изучения спондилолистеза насчитывает уже более двух столетий. Несмотря на это, остается большое количество не решенных до конца вопросов, связанных с этиопатогенезом данного заболевания, механизмами и причинами его возникновения. Данный факт проявляется в том, что на данный момент в мире не существует одной единой общепринятой классификации спондилолистеза. Наиболее известной является классификация, предложенная группой авторов — Wiltse, Newman и Macnab в 1976 году на съезде Международного общества по изучению поясничного отдела позвоночника (ISSLS). Классификация была основана на 15-летнем опыте авторов по изучению более 300 клинических случаев и выделяла пять типов спондилолистеза: диспластический, истмический, дегенеративный, травматический и патологический. Однако недостатком данной классификации является то, что она основана на смешивании этиологических причин спондилолистеза и анатомотопографических критериев. При этом порой трудно точно определить вид спондилолистеза, затруднено прогнозирование прогрессирования смещения и эффекта от оперативного лечения.

И.М. Митбрейт (1969) на основании большого клинического и потоморфологического опыта предложил собственную классификацию спондилолистеза, выделив и подробно описав 4 основных вида переднего смещения позвонка.

Н.И. Хвисюк с соавторами (1986) считают, что одним из основных недостатков существующих классификаций является то, что больные распределяются на группы только по одному из компонентов клинической картины – наличию или отсутствию зон лизиса в дужке позвонка, что ведет к диагностическим ошибкам с неправильным определением клинических групп и в результате к неадекватной тактике ведения больных. По их мнению, выделение «спондилолизного спондилолистеза» в самостоятельную группу лишь только на основании наличия анатомического перерыва в дужке позвонка является необоснованным, так как этот признак может сопутствовать любому виду переднего смещения позвонка или существовать самостоятельно, не приводя к спондилолистезу.

Итальянскими учеными Marchetti и Bartolozzi в 1982 году была предложена оригинальная классификация, в которой наличие или отсутствие спондилолизного дефекта не является основополагающим фактором, а первостепенное значение придается тому, является ли спондилолистез следствием диспластических процессов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или же он носит приобретенный характер. Соответственно выделены две группы – врожденный или онтогенетический спондилолистез и приобретенный спондилолистез (листез). В первой группе, в зависимости от выраженности диспластических процессов авторы выделяют две подгруппы, в которых также уточняется наличие или отсутствие спондилолиза. Во второй группе так же выделяется ряд этиологических подгрупп.

Единой общепринятой на настоящий момент является классификация спондилолистеза по степени смещения, предложенная Meyerding в 1932 году и основанной на определении степени относительно разделенной на четыре части верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка.

Однако данная классификация не отражает полностью все анатомобиомеханические нарушения и их тяжесть. И.М. Митбрейт совместно с В.Е. Беленьким разработали целый ряд рентгенометрических характеристик, отражающих происходящие при спондилолистезе изменения, таких как угол наклона поясничного отдела, угол смещения позвонка, межзвенные углы, наклон крестца и др. Одним из наиболее важных параметров, характеризующий тяжесть деформации пояснично-крестцового отдела авторы считали угол смещения сползающего позвонка, т.е. угол между вертикалью и линией, соединяющей центры тел L5 и S1 позвонков. На основании этой характеристики было предложено выделять 5 степеней смещения. Крайне важно также, что авторы, провели данные исследования как у 60 больных спондилолистезом различных степеней, так и у 13 здоровых людей и определили таким образом нормальные значения вышеуказанных параметров и их изменения при различных степенях смещения.

Для изучения анатомо-биомеханических изменений при спондилолистезе зарубежными авторами в свою очередь был предложен целый ряд рентгенометрических параметров, таких как угол смещения, угол сагиттальной ротации, величина поясничного лордоза, характеристика смещения в процентах, сакро-горизонтальный угол, пояснично-крестцовый кифоз и др. Угол наклона крестца — в норме больше 30°, угол сагиттальной ротации – в норме равен 0°. При этом определение нормы в ряде случаев тоже являлось затруднительным. Так Мое с соавторами предлагают считать нормой значение поясничног о лордоза от 40° до 60°, не уточняя при этом уровень измерения. Соответственно – при меньшем значении они говорят о гиполордозе и при больших — гиперлордозе. Propst-Proctor и Bleck на основе измерения лордоза от L1 до L5 у 104 здоровых детей получили нормальное значение от 22° до 54°. Stagnara и др. на основании обследования 100 подростков получили следующие данные: максимальный разброс от 18° до 69° при измерении от L1 до L5 (от 32° до 82° при измерении от L1 до S1). Таким образом, они приняли за норму поясничного лордоза измеряемого от L1 до L5 значение от 20° до 60°. Данные характеристики также имеют важное значение в связи с тем, что использовались для определения результатов послеоперационной коррекции пояснично-крестцового отдела.

Материал подготовлен при поддержке авторского проекта spinet.ru