Почему рак молочной железы рецидивирует?

Миллионы людей живут с раком молочной железы, наиболее распространенной формой рака во всем мире, и в большинстве случаев одной из наиболее хорошо поддающихся лечению. Однако даже после успешного лечения рак молочной железы может вернуться (рецидивировать). Как распространяется рак молочной железы, почему он иногда возвращается, и могут ли изменения в образе жизни улучшить прогноз для женщин с диагнозом рак молочной железы?

Актуальность проблемы

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только в 2020 году в мире насчитывалось 2,3 миллиона женщин, которым был поставлен диагноз рака молочной железы. У мужчин также может развиться рак молочной железы.

Рак молочной железы является наиболее часто встречающейся формой рака, но также является одним из наиболее хорошо поддающихся лечению. Средняя 5-летняя выживаемость женщин с неметастатическим инвазивным раком молочной железы составляет 90%. Средняя 10-летняя выживаемость женщин с неметастатическим инвазивным раком молочной железы составляет 84%. Однако существует много различных типов рака молочной железы, некоторые из которых более агрессивны, чем другие, которые легче распространяются и более трудно поддаются лечению. Но почему и как рак распространяется от начальной опухоли к другим областям тела? И почему рак молочной железы иногда рецидивирует у людей, чье первоначальное лечение рака было успешным?

Группа доктора Рачел Натраджан (Rachael Natrajan) специализируется на изучении различных подтипов рака молочной железы посредством генетического анализа раковых опухолей с целью разработки новых методов лечения, специфичных для каждого из этих подтипов.

Лиз О’Риордан (Liz O’Riordan) была консультантом хирурга по раку молочной железы, и ей был поставлен диагноз рак молочной железы. Она является соавтором книги «Полное руководство по раку молочной железы: как почувствовать себя сильнее и взять ситуацию под контроль» (The Complete Guide to Breast Cancer: How to Feel Empowered and Take Control), в которой объясняются различные виды лечения рака молочной железы и даются советы о том, как эмоционально, сексуально и физически справиться с диагнозом рака молочной железы. Ее книга «Под ножом: взлет и падение женщины-хирурга» (Under the Knife: The Rise and Fall of a Female Surgeon) готовится к публикации.

Рак молочной железы, как и многие хронические заболевания, может принимать различные формы, и в то время как некоторые виды рака молочной железы легко обнаружить даже на ранних стадиях, другие намного сложнее диагностировать.

Доктору О’Риордан впервые поставили диагноз рака молочной железы в 2015 году, когда он уже прогрессировал до 3-й стадии. 

«По сути, чем тяжелее стадия, тем выше риск его возвращения», — объяснила она. «У меня был подлый рак. Он не был замечен на маммограмме. На УЗИ это было 2 с половиной сантиметра, и я просто подумала, что это киста. МРТ показала, что на самом деле это был 6-сантиметровый смешанный протоковый и дольковый рак, ER-положительный, HER2-отрицательный».

Затем доктор О’Риордан прошла неоадъювантную химиотерапию, а также перенесла мастэктомию — и это было только начало длительной комбинации методов лечения, которым она в конечном итоге подверглась.

«Дольковый рак молочной железы — один из самых редких видов рака молочной железы, и я думаю, что на данном этапе важно подчеркнуть, что рак молочной железы — это не просто одно заболевание. Это совокупность множества заболеваний», — отметила доктор Натраджан.

Она также объяснила, что значит иметь ER-положительный, HER2-отрицательный рак молочной железы: «Положительный на рецептор эстрогена означает, что клетки и рак экспрессируют эстроген, а это значит, что в целом вы будете иметь право на лечение депривацией эстрогена. Люди, возможно, слышали о таких препаратах, как тамоксифен или ингибиторы ароматазы — они будут подавлять передачу сигналов эстрогена, который заставляет клетки продолжать делиться и размножаться».

«HER2 — это ген, который при некоторых видах рака молочной железы сильно экспрессируется», — добавила доктор Натраджан. «Таким образом, в клетках циркулирует много данного белка, и это влияет на то, как они растут, делает их более агрессивными. Но теперь есть методы лечения, которые подавляют этот рост, анти-HER2-терапия, такая как герцептин».

Но почему некоторые виды рака молочной железы легче диагностировать, чем другие? Нас учат проводить тщательное самообследование груди, чтобы проверить наличие необычных образований, которые могут быть признаком рака. Однако опухоль не всегда появляется при раке молочной железы. 

«У подавляющего большинства женщин и мужчин, у которых диагностирован рак молочной железы, их клетки слипаются, так как они называются протоковым раком, в то время как у Лиз дольковый рак молочной железы — это когда имеется дефект в белке, называемом Е-кадгерином. Это заставляет клетки не слипаться, и они с меньшей вероятностью будут обнаружены на обычной маммограмме», — комментирует доктор Рэйчел Натраджан.

Все виды рака молочной железы реагируют по-разному на лечение

Конкретная форма рака молочной железы будет влиять на вид терапии. Доктор Натраджан и ее сотрудники работают над тем, чтобы расширить эти знания, изучая генетический состав раковых опухолей, надеясь, что, в конечном счете, лучшее понимание отдельных опухолей может привести к целенаправленному и эффективному лечению.

«С точки зрения генетики, того, что происходит на уровне ДНК, раковые заболевания также выглядят по-другому», — заявил доктор Натраджан. «Некоторые виды долькового рака имеют более высокую частоту и мутации, а также другие гены. И мы думаем, что отчасти это приводит к тому, что эти виды рака не так хорошо реагируют на определенные методы лечения, особенно долгосрочные».

Когда ее спросили, как именно некоторым клеткам рака молочной железы удается избежать интенсивных и агрессивных форм лечения, она объяснила, что «избирательное давление самой терапии может вызвать резистентность», что отчасти означает, что некоторые быстро делящиеся клетки способны эволюционировать таким образом, чтобы стать резистентными к методам лечения, на которые они изначально реагировали.

Однако те, которые делятся медленнее, также могут сыграть свою роль в этом уравнении: «Часто химиотерапия и лучевая терапия нацелены на клетки, которые быстро растут и делятся. Но могут быть и более медленные раковые клетки, которые не нашли «друга». И поскольку их конкуренция прекратилась, быстрые клетки погибли, эти медленно растущие клетки могут мутировать и начать расти снова».

Почему рак молочной железы рецидивирует?

Механизм, описанный доктором Натраджаном, также может быть частью причины, по которой рак молочной железы иногда возвращается, несмотря на первоначально успешное лечение, которое привело к удалению первоначальной опухоли. Некоторые раковые клетки, которые покинули первоначальное место опухоли и достигли других областей организма, процесс, известный как метастазирование, входят в состояние так называемого покоя, что означает, что они способны расти и делиться, но на данный момент остаются в состоянии застоя. Иногда, спустя много лет после первоначального лечения рака, спящие клетки могут вновь пробудиться и дать начало новым опухолям в разных областях организма. Эти опухоли также могут быть другого вида по сравнению с исходным — например, у них могут быть другие рецепторы, которые делают их более агрессивными.

«Я думаю, что любой инвазивный рак обладает способностью распространяться и перемещаться по всему организму, и у любой женщины с инвазивным раком может быть пара клеток, которые попали в лимфу или кровь», — объяснила доктор О’Риордан. «Операция заключается в удалении всего физического рака, который мы можем видеть. И цель химиотерапии, лучевой терапии и гормонального лечения состоит в том, чтобы уничтожить все эти маленькие клетки, плавающие по всему телу. Таким образом, они возникли из-за первоначального рака молочной железы, но зачастую находятся в состоянии покоя и могут начать просыпаться по любой причине. И по мере того, как они просыпаются, они могут еще больше мутировать и изменяться. Таким образом, у вас могут быть очень разные рецепторы к исходному раку молочной железы, но они произошли от этой исходной опухоли».

Почему спящие клетки пробуждаются?

Исследователи до сих пор не знают точно, на какие стимулы реагируют спящие раковые клетки, которые заставляют их пробуждаться и образовывать новые опухоли, и это один из вопросов, на который доктор Натраджан хотела бы получить ответ. Теории о факторах, которые могут способствовать их пробуждению, варьируются от воздействия стресса на клеточном уровне, эрозии своего рода коллагенового “одеяла”, окружающего спящие клетки, до защитного эффекта микросреды спящих клеток, которая состоит из здоровых клеток.

«Существуют теории о том, что наблюдается своего рода перекрестный разговор между спящими раковыми клетками и их микроокружением», — считает доктор Натраджан. Она отметила, что такие раковые клетки «склонны ускользать от иммунной системы, фактически изменяя свою генетику, выражая различные типы белков, поэтому они остаются незамеченными, а затем они действительно могут кооптировать другие типы иммунных клеток, которые помогают им расти».

«Если мы сможем предсказывать, какие клетки имеют определенные геномные изменения в них — например, они могут находиться в определенной области опухоли, которая питается большим количеством пищи — тогда, возможно, мы сможем начать предсказывать, могут ли эти клетки ускользнуть», – говорит доктор Рэйчел Натраджан.

Прогнозирование того, какие раковые клетки могут отделиться и стать бездействующими, может помочь лучше справляться с возможностью рецидива рака в будущем. В то время как исследователи работают над раскрытием сложной механики рака и роста опухоли, реальностью остается то, что рак может рецидивировать — так что же может сделать человек, чтобы справиться с этим знанием и попытаться снизить этот риск?

«Я думаю, важно, чтобы женщины знали, что рак груди может вернуться в будущем. Очень трудно сказать: «О, молодец, у тебя отличный результат, а ты знаешь это может вернуться через 2 или 3 года?», — комментирует доктор О’Риордан.

По ее мнению, людям важно иметь точную информацию о возможности рецидива, особенно для того, чтобы в будущем они могли сделать выбор в пользу здорового образа жизни: «Многие из нас уклоняются от этих дискуссий, и женщины не понимают, что рак груди может вернуться через 20 или 30 лет. Мы должны помочь женщинам снизить риск этого посредством изменений образа жизни, таких как физические упражнения, сокращение потребления алкоголя, знание того, на какие симптомы следует обращать внимание».

Во-первых, знание того, что существует риск рецидива, может дать людям возможность как можно раньше справиться с потенциальным возвращением, обратившись за медицинской помощью, как только они заметят потенциальный признак.

Такие признаки могут включать:

• изменения груди или области грудной клетки после операции по сохранению груди или мастэктомии, такие как изменения текстуры кожи, инверсия соска или жидкие выделения
• постоянная боль в спине, бедрах или ребрах, которая может усиливаться ночью
• внезапная потеря веса и потеря аппетита.

Кроме того, существует множество доказательств того, что факторы образа жизни, такие как употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни, в первую очередь способствуют риску развития рака молочной железы. Точно так же, ведя более здоровый образ жизни, отдавая предпочтение сбалансированной диете и активному образу жизни, можно снизить риск рака молочной железы.

Соблюдение этих мер по изменению образа жизни после диагноза рака молочной железы может уменьшить побочные эффекты некоторых методов лечения, таких как усталость, связанная с химиотерапией, а также снизить риск рецидива.

Врачи предлагают упражнения людям, которые проходят или уже прошли курс лечения рака молочной железы, так как это может уменьшить некоторые побочные эффекты. Тем не менее, некоторые исследования показывают, что некоторым больным раком молочной железы трудно вернуться к тренировкам во время или после лечения и придерживаться рекомендаций по физической активности. Доктор О’Риордан признала, что снова стать более активным после лечения рака груди действительно может быть непросто, но польза того стоит, утверждает она.

«Во время химиотерапии упражнение может состоять в том, чтобы пройти 200 ярдов. Но чтобы повысить частоту сердечных сокращений, вы делаете все, что можете, и тогда вы увидите, как он нарастает, вы становитесь лучше — и для этого требуется время», — считает она.

Мысль о постановке диагноза рака молочной железы, безусловно, пугает, но исследователи призывают всех использовать наши знания, чтобы полностью взять под контроль свое здоровье.

«Лучше всего поставить диагноз на ранней стадии. Рак молочной железы поддается лечению», — подчеркнула Натраян. «В этой области много движения с точки зрения исследований. Итак, вы знаете, по мере того, как развиваются новые технологии, мы можем начать выявлять рак у людей намного раньше».

Она также выразила надежду, что быстрый темп исследований рака молочной железы улучшает скрининг.

Доктор О’Риордан добавила, что важно «напоминать каждой женщине, что она должна регулярно проверять свою грудь».

«Я никогда это не делала. Я консультант по грудному вскармливанию. Я никогда не проверяла грудь. И это единственное, что вы должны делать каждый месяц и привыкнуть к тому, что нормально», — сказала она.

Авторы другого исследования утверждают, что рак молочной железы распространяется преимущественно ночью.