Принципы диагностики эректильной дисфункции

1-й Международный Консультативный Совет по ЭД проводился с 1 по 3 июля 1999 года в Париже (Франция) при совместном спонсорстве ВОЗ и Международного Противоракового Союза (UICC). Его целью было разработать рекомендации по обследованию и лечению пациентов с эректильными расстройствами.

Эти рекомендации основаны на детальном рассмотрении имеющейся литературы и на субъективном мнении общепризнанных экспертов, работавших в 18 комитетах по отдельным узким проблемам.

В них даны рекомендации по обследованию и диагностике ЭД. Краеугольным камнем клинической оценки всех мужчин с ЭД является алгоритм первичного обследования. Это обследование должно проводиться врачом, хорошо осведомленным в вопросах мужской сексуальной функции, и с учетом культурных, этнических и религиозных особенностей. Предполагается, что большая часть пациентов, страдающих ЭД, сначала обследуется врачом общей практики. Обязательным считается знание основ человеческой сексуальности, а также анатомии и физиологии мужской половой функции. Может также потребоваться мультидисциплинарный подход. Хотя мужчина с ЭД может быть направлен для проведения психо-сексотерапии, все медицинские виды лечения, включая фармакологические и оперативные, требуют участия врача.

Диагностические методы обследования больного ЭД делятся следующие группы:

1) Обязательные методы — которые должны быть использованы у всех пациентов;

2) Рекомендуемые методы, обладающие доказанной ценностью в обследовании большей части пациентов. Их применение при первичном обследовании желательно;

3) Дополнительные методы — имеющие доказанную ценность при обследовании только определенных групп пациентов. Их использование остается на усмотрение лечащего врача общей практики;

4) Специальные методы — с пользой могут быть применены специалистом, и только у отобранных групп пациентов.

Обоснование проведения того или иного диагностического теста, а также возможные последствия обнаружения в ходе него отклонений от нормы, должны быть объяснены пациенту (например, выявление повышенного уровня глюкозы может привести к постановке диагноза сахарного диабета).

Для диагностики ЭД, прежде всего, необходимо проведение тщательного обследования всех мужчин, страдающих ЭД. Согласительная комиссия Национального Института Здоровья США по выработке общего подхода к проблеме импотенции указывает, что соответствующие мероприятия в отношении мужчин, страдающих ЭД, должны включать изучение медицинского и сексуального анамнеза, обследование физического и психического состояний, а также выборочные лабораторные тесты. Необходимость в специальных диагностических тестах обусловливается результатами упомянутых выше обследований, а также соответствующей мотивацией больного, его ожиданиями и целями лечения. R общем, целью лечения является терапия ЭД, отличающаяся высокой эффективностью, надежностью, минимальными побочными явлениями и простотой применения.

Для диагностики причин ЭД в настоящее время в арсенале врача имеется большое количество диагностических методик, позволяющих оценить все компоненты гемодинамического механизма эрекции [Горпинченко И.И., 1994; Коган М.И. и соавт., 1995; Жнейди Ж.М., 1997; Лобик Л. и соавт., 1998; Иванов В.II. и соавт., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2004; Sharlip I.D., 2000].

Современный диагностический алгоритм ЭД включает в себя комплекс методик:

1) Обследование начинается со сбора анамнеза. Прежде всего, необходимо выявление предрасполагающих факторов (включая атеросклероз с различными его проявлениями, АГ, СД, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания, курение, алкоголизм и др.), для чего нередко необходимо привлечение терапевта. Сбор информации облегчает использование адаптированных вопросников для больных ЭД. В клинических исследованиях наиболее широко применяют Международный индекс эректильной функции [the International Index of Erectile Function — IIEF];

2) При физикальном обследовании осматриваются половые органы и оцениваются вторичные половые признаки, и исследуется гормональный фон (тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин);

3) При наличии ЭД органического генеза для определения причины нарушения эрекции необходимо выполнение ряда диагностических методик. Вся объективная диагностика строится на комбинированном интракавернозном применении вазоактивных препаратов [Лобик Л. и соавт., 2000].

Информативной является комбинация интракавернозной инъекции с генитальной стимуляцией (CIS-тесты), которая выполняется следующим образом: вводится 10 мкг простагландина Е1, после чего производится стимуляция полового члена для индуцирования эрекции. Оценивается скорость развития эрекции, ее степень по шестибальной шкале Юнема (1987), продолжительность, характер изменений в орто- и клиностазе. Положительным считается ответ на фармакологическую нагрузку, если в течение 5-10 мин развивается полноценная эрекция (Ег5), продолжающаяся 30-60 мин. Запоздалое развитие эрекции (20-25 мин) может свидетельствовать об артериальной недостаточности полового члена. У пациента с подозрением на венозную утечку достигается полная эрекция, но отсутствует способность поддерживать ее более 5 мин, т.е. происходит быстрая детумесценция. Отсутствие тумесценции или развитие неполной тумесценции после фармакологической нагрузки может свидетельствовать о склерозе кавернозной ткани или деком- пенсироваиной артериальной или венозной недостаточности. При результатах Ег4-Нг5 допплеровское исследование не проводится. При результатах ЕгО-ЕгЗ показано выполнение допплерографии сосудов полового члена.

Ультразвуковая допплерография (УДГ) сосудов полового члена незаменима в диагностике васкулогенной ЭД. В режиме энергетической доп- плерометрии можно лучше оценить микроциркуляцию, В-режим необходим для выявления структурных изменений при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони, однако результаты исследования с помощью дуплексного метода значительно полнее, чем при раздельном использовании режимов В и Д. УДГ сосудов полового члена более информативна, если она выполняется в состоянии покоя и при фармакологически индуцированной эрекции [Тарасов Н.И. и соавт., 2001]. Фармакодопплерография позволяет оценить артериальный компонент эрекции. В норме после фармакологической нагрузки поток крови должен быть в пределах 30 см/с, а диаметр глубоких артерий пениса не менее 0,7 мм [Королева С.В., 1997; Зубарев А.Р. и соавт., 2000; Зубарев А. Р., Жуков О. Б., 2001; Мазо Е.Б. и соавт., 2003].

По показаниям выполняются и другие исследования, а именно:

— кавернозомстрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) — основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Фармакокавернозография обычно выполняется в двух проекциях и демонстрирует контрастированные венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел [Wespes Е., Schulman С.С., 1986; Dickinson I.K. et al., 1989].

— кавернозография демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел;

— нейрофизиологический исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с сахарным диабетом, с повреждением спинного мозга.Данный диагностический алгоритм при использовании достаточного объема исследований позволяет с высокой точностью определить причину нарушения эректильной функции. Это, прежде всего, необходимо для патогенетического подхода к выбору лечебной тактики.

Тест ночных пенильных тумесценции (НПТ) — наиболее физиологичный, безопасный, информативный и максимально наглядный диагностический тест для дифференциальной диагностики различных форм ЭД. Возможности данного теста далеко не исчерпаны.

В 1940 году Halverson первым описал НПТ или ночные эрекции у детей. Четырьмя года позже Ohlmeyer и его группа описала периодические эрекции во сне у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Позднее Ascrinsky и Kleitman доложили о синхронных вращательных движениях глазных яблок (REM), совпадающих с первой фазой активности головного мозга (фаза быстрого сна). Они впервые обратили внимание на совпадение эпизодов REM и НПТ. Однако четкая взаимосвязь между этими физиологическими явлениями была показана двумя группами независимых исследователей, возглавляемых Fisher в 1960 году. Ими было доказана 80-90% ассоциация между возникновением НПТ в фазу быстрого сна. В 1976 году группа ученых представили результаты исследования у 2 тысяч здоровых мальчиков и мужчин и доказали наличие НПТ у всех здоровых от 3 до 79 лет. У здоровых 15 летних юношей каждую ночь отмечается в среднем 4-6 эпизодов ночных тумесценций в общей сложности около 185 минут. Частота эрекций во сне с возрастом уменьшается. К 70 годам наблюдается в среднем 2 эпизода, а их общая продолжительность сокращается до 90 минут. Авторами была выдвинута гипотеза о возможности использования мониторирования эрекций для установления диагноза и прогноза, а также дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД. В дальнейшем исследователями была проведена работа по изучению корреляции между показаниями НПТ при органической, смешанной, психогенной ЭД и неизвестной этиологии. Было установлено, что результаты НПТ коррелируют с клиническими данными у пациентов с органической и психогенной ЭД в 95 % случаев. Таким образом, была доказана высокая диагностическая значимость НПТ-теста.

В настоящее время тест НПТ проводят с помощью компьютерной системы «RigiScan» (корпорация «Dacomed», Миннеаполис, США) с контролем во время сна количества эрекций, продолжительность, ригидность и увеличение объема ПЧ (Bradley et al., 1985). Следует помнить о необходимости нормального сна, что может не иметь места в первую ночь пребывания в непривычной среде (Wein et al., 1981). Также необходимо исключить прием лекарств и алкоголя, которые могут вызвать побочное влияние на ночные эрекции.

Основные показания для регистрации НПТ у пациентов с выявленными поражениями неврологического характера, когда неясна роль этих нарушений в развитии эректильной недостаточности, например, при рассеяном склерозе или повреждении межпозвонковых дисков. Тест может проводиться при непереносимости пациентами папаверина, при подозрении на скрытую невропатию или вообще при отсутствии реакции на папаверин. НПТ очень важен у больных с психогенной импотенцией, поскольку он наглядно убеждает их в наличии нормальных эрекций. Окончательные нормативные данные НПТ — теста были установлены медицинской группой «Timm Medical»: 3-6 эпизодов эрекций, продолжительность каждой от 10 до 15 минут в течение 8 часового сна. Прирост окружности ПЧ должен составлять на основании более 3 см, в области головки более 2 см. Каждый тест регистрируемых аппаратом эрекций (в течение ночи) должен иметь не менее 10 минут 70% ригидности. Задачу облегчает программное обеспечение, которое обрабатывает данные после каждой перегрузки на компьютер, давая не только наглядную картину теста, но и вычисляя единицы активности ригидности (RAU) и единицы активности эрекций (тумесценций) (TAU).

Следует помнить о возможных ложно-позитивных и ложнонегативных результатах тестов. Ложно-позитивные результаты могут регистрироваться:

а) при некоторых видах нейрогенной импотенции, особенно, при неполных повреждениях проводимости спинного мозга;

б) тазовом синдроме обкрадывания;

в) мягкой васкулогенной или нейрогенной ЭД.

Ложно-негативные:

а) при расстройствах сна (бессоннице, ночном апноэ, ночном миоклонусе);

б) при значительном беспокойстве и депрессии;

в) гипогонадизме;

г) при заболеваниях, сопровождающиеся лихорадкой;

д) у относительно здоровых пожилых пациентов (снижение продолжительности, частоты, ригидности);

е) использование некоторых лекарственных и активно действующих средств (антиандрогены, антидепрессанты, алкоголь, наркотики, никотин).

По изменениям таких показателей, как ригидность и продолжительность, можно предположить характер нарушения эрекции (васкулогенная, нейрогенная).