Анализ основных тенденций терапевтической тактики при пиелонефрите у детей

Чаще всего устойчивые штаммы циркулируют в больничных условиях (протей, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококк). Подобные различия между амбулаторной и стационарной флорой диктуют необходимость использовать эмпирически цефалоспорины, аминогликозиды, «защищенные» пенициллины. В тяжелых случаях применяются карбапенемы, монобактримы, фторхинолоны.

Современные цефалоспорины наилучшим образом подходят для лечения инфекции мочевой системы. Э.Б. Мумладзе и соавт. (1996) приводят данные о применении цефалоспоринов — цеклора и верцефа у детей с вторичным хроническим пиелонефритом, отмечают высокий клинический эффект как на высоте активности, так и при стихании процесса. Г.А. Маковецкая (1996) указывает на преимущество цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций мочевой системы у новорожденных.

Наиболее оправданными в качестве эмпирической терапии пиелонефрита являются защищенные пенициллины. Спектр действия «защищенных» пенициллинов включает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. В работах А.М.Запруднова (1998), Gallacher G. et al. (1986) установлена более высокая эффективность аугментина (88% больных) по сравнению с амоксициллином (40% больных) при лечении инфекций мочевой системы. В тоже время бельгийские педиатры считают амоксициллин наиболее часто применяемым пероральным антибиотиком при лечении инфекций мочевой системы. Almendrol-Doncel R., al. (2000) показали, что чувствительность кишечной палочки к амоксициллину составляет 27%. Широкий спектр, быстрота действия, низкая токсичность аугментина позволяет применять его при осложненных и не осложненных инфекциях мочевой системы в качестве стартовой, эмпирической монотерапии в амбулаторных и стационарных условиях.

Несмотря на появление новых, малотоксичных антимикробных препаратов в практике детских нефрологов аминогликозиды сохраняют свои традиционные позиции, так как они обладают широким спектром действия а их концентрация в моче существенно превышает значение минимальной подавляющей концентрации для большинства возбудителей инфекций мочевой системы (Bailey R., 1993). По данным различных авторов к ним чувствительны 90% всех возбудителей, редко устойчива синегнойная палочка.

Для лечения хламидийной и микоплазменной инфекции в педиатрической практике используются макролиды: антибиотики, содержащие в своей структуре макроциклическое лактоновое кольцо. Макролиды воздействуют не только на внутриклеточные микроорганизмы, но и обладают высокой активностью в отношении грамположительных бактерий, что позволяет использовать их в амбулаторной практике, в случаях доказанной грамположительной бактериурии. Эти препараты действуют синергически с иммунной системой. Они концентрируются в фагоцитах и повышают чувствительность бактерий к фагоцитозу и внутриклеточное уничтожение бактерий в фагоцитах. 

Однако не все нефрологи согласны с мнением о необходимости применения препаратов широкого спектра действия при пиелонефрите у детей. По мнению Л.Т. Теблоевой и В.И.Кириллова (1998) не оправдано расширение числа антимикробных средств за счет препаратов все более широкого спектра действия, из-за большой вероятности нарушения баланса микрофлоры нижних отделов мочевой системы и ретроградного инфицирования наиболее резистентными микроорганизмами. Наиболее эффективными в рутинной практике авторы считают ампициллин, аминогликозиды и цефалоспорины. При инфекционном поражении почек без признаков обструкции и клинических проявлений (или их минимальной выраженности) хороший эффект получается при использовании энтеральных форм уросептиков — нитрофуранов, производных налидиксовой кислоты и хинолонов.

H.A. Коровина и И.Н. Захарова (2001) отмечают, что несмотря на огромный арсенал антибактериальных препаратов, несвоевременное их назначение и шаблонный подход к их выбору может способствовать увеличению резистентности возбудителя и хронизации бактериального воспаления в почечной ткани.

В.И.Кириллов и соавт. (2000) отмечают возможный иммуномодулирующий эффект на цитокиновые системы препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, учитывая принадлежность ангиотензина к факторам роста и его стимулирующее действие на продукцию белков экстрацеллюлярного матрикса. Авторы считают перспективным применение омега-3 жирных кислот у детей с пиелонефритом, ввиду модулирующего влияния на макрофагальную систему. Омега-3 жирные кислоты (препарат эйконол) подавляют активность макрофагов, главных дирижеров фибропластического процесса. Применение омега-3 жирных кислот при инфекциях мочевой системы с обструктивной уропатией предотвращает макрофагальную инфильтрацию интерстиция и способствует более быстрому восстановлению почечной функции после ликвидации уростаза. Управление макрофагальной системой позволит воздействовать на фиброгенез.

В клинической практике представляется перспективным использование медиаторов иммунного ответа (интерферонов, интерлейкинов). В течение последних лет разработаны показания и методы применения различных препаратов интерферона у детей с пиелонефритом. Использовались лейкинферон, реоферон, виферон. Эти препараты относятся к группе иммунокорректоров костномозгового происхождения. Эффект иммуномодуляции связан, прежде всего, с активацией клеток киллеров, который обеспечивает и антипролиферативный эффект. Интерфероны позволяют целенаправленно коррегировать парциальные нарушения иммунитета детей с инфекцией мочевой системы. Под их влиянием происходит повышение компетентности Т-лимфоцитов за счет усиления процессов созревания, увеличения числа В-клеток, усиление синтеза иммуноглобулинов Аи G, стимуляция системы фагоцитоза.

Следует отметить, что существует точка зрения, что иммуномодуляторы не относятся к методам лечения пиелонефрита, основанным на доказательствах.

В нефрологических клиниках успешно применяются консервативные методы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Принцип консервативного лечения заключается в предупреждении эпизодов мочевой инфекции, создающих риск формирования очагов нефросклероза и способствующих прогрессированию рефлюкса. В терапии используются антибактериальные препараты, физиопроцедуры, мебтаболические комплексы. Широко используется схема лечения по С.Я. Долецкому с различными модификациями. Схема включает в себя при гиперрефлексии мочевого пузыря препараты красавки или эфедрин, изоптин; при гипорефлексии — ацеклидин или прозерин, внутримышечное введение рибофлавина. Для улучшения сократительной активности мочеточника — прием церукала и электростимуляцию мочевого пузыря.