Деформации конечностей на почве остеомиелита: консевативное и оперативное лечение

Просмотров: 7172

Опубликовано 02.01.2014, 00:04 (мск) Предложить Статью в Ортопедия, Статьи

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...
сустав, конечность, фрагмент, локтевой, кость, лучевой, предплечье, дефект

Деформации конечностей на почве остеомиелита: консевативное и оперативное лечение

Наряду с общей комплексной терапией с момента установления диагноза, ортопедическая профилактика и лечение обязательно должны применяться. В острой стадии необходима ранняя иммобилизация конечности в физиологическом положении гипсовой лангетой. Если имеются остаточные явления в суставах, то к началу ходьбы нужно обязательно снабдить больного тутором или разгрузочным шинно-кожаным аппаратом на всю нижнюю конечность. При поражении эпифизов костей верхней конечности ортопедическая профилактика сводится к применению фиксирующих шин для удержания конечности в правильном положении. Активное ортопедическое лечение при деформациях на почве остеомиелита может быть применено только после полного затихания воспалительного процесса. Консервативное лечение заключается в применении этапных гипсовых повязок с последующим постоянным ношением ортопедического аппарата — тутора или обуви. Подобные коррекции приходится периодически повторять, потому что в связи с повреждением зон роста эпифизов наблюдаются рецидивы искривлений. Особенно часто они имеют место при вальгусных и варусных искривлениях в области коленного сустава. Патологический вывих бедра в тазобедренном суставе у грудных детей может быть устранен вправлением, как и при врожденных вывихах бедра. Если же наличие рубцовых изменений в области сустава препятствует вправлению, то следует прибегнуть к открытому вправлению вывиха. Операцию можно сделать не ранее чем через 2−3 года после затихания остеомиелита. Учитывая возможности пластического восстановления метаэпифиза у детей раннего возраста с повреждением мыщелков и эпифиза бедра, не следует спешить с корригирующими и другими оперативными вмешательствами. В течении 2−4 лет после эпифизарного остеомиелита, возникшего в грудном возрасте, наблюдается значительная регенерация патологически измененного участка. Тактика лечения больных с деформациями мыщелков должна быть индивидуальной. Для исправления нижней конечности целесообразно использовать бескровное исправление с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Для замещения дефекта мыщелка у детей и подростков можно производить остеотомию вышеуказанной области с постепенным низведением до уровня мыщелка бедра. У подростков с законченной регенерацией мыщелков можно прибегнуть к корригирующим остеотомиям и удлинению конечности. В период активной функции зоны роста с целью устранения деформации укорочения конечности можно применять метод корригирующего эпмфизиолиза. Клиническая картина ложных суставов у детей после перенесенного остеомиелита зависит от характера патологического процесса, возраста ребенка и этапов предшествующего лечения. При осмотре у этих детей, как правило, пораженная конечность неопороспособна с резким ограничением функции суставов. У них наблюдались различные виды контрактур смежных суставов, причем их суставные поверхности деформированы из-за неравномерного роста. В связи с чем, наблюдались вывихи и подвывихи в суставах. На уровне ложного сустава определялись различные виды контрактур смежных суставов, причем их суставные поверхности деформированы из-за неравномерного роста. В связи с чем наблюдались вывихи и подвывихи в суставах. На уровне ложного сустава определялись различные осевые искривления (варусные, вальгусные и другие), которые иногда сочетались между собой.
При тяжелых поражениях отмечаются значительные изменения за счет дефекта костной ткани. При больших дефектах отмечается болтающийся ложный сустав со значительным укорочением пораженной конечности. В результате нарушения трофики наблюдаются постоянные изъязвления и трофические язвы на опорной поверхности и на вершине деформации.
На рентгенограмме у этих больных определяется остеопороз различной степени, при этом чем длительнее процесс, тем больше выражены изменения, а при больших дефектах отмечалась атрофия и недоразвитие длинных трубчатых костей. Концы костных фрагментов склерозированы, костно-мозговой канал их закрыт. Склероз концов костных отломков в проксимальном отделе иногда доходит до 3−4 см. Чем больше дефект костей, тем более выражена атрофия концов костных отломков (рисунок).
Учитывая многообразие клинико-рентгенологической картины ложного сустава с деформациями конечностей у детей с последствиями остеомиелита, нами условно составлена систематизация этих наблюдений со схожим признаком:
1) ложные суставы без укорочения конечности;
2) ложные суставы с дефектом без укорочения конечности;
3) ложные суставы с укорочением конечности;
4) ложные суставы с дефектом и укорочением конечности.
При устранении деформаций со стороны пораженной конечности следует строго придерживаться определенной последовательности. В первую очередь при наложении аппарата Илизарова преследуется цель устранения мягких тканей, восстановления правильной оси конечности, ликвидации вывихов и подвывихов смежных суставов и др. В первой группе больных с ложными суставами без укорочения конечности применяются методики, которые заключаются в том, что в начале устраняются вторичные деформации путем целенаправленной коррекции при помощи стержней и после этого осуществляется перемонтаж аппарата и, при необходимости, создаются условия повышенной стабильности за счет дополнительных колец. Во второй группе больных с дефектами костной ткани осуществляется удлинение фрагмента одной из костей в пределах данного сегмента. В одном случае можно путем кортикотомии и наращивания одного из фрагментов достичь стыковки в зоне ложного сустава с последующей стабильной ее фиксацией на весь период сращения костей. В другом случае дефект развития лучевой кости можно возместить путем кортикотомии и дистракции в зоне ложного сустава с последующей стабилизацией в режиме дистракции. Необходимо отметить, что дефект образования часто связан с непосредственным влиянием гнойно-некротического процесса и потому процесс наращивания фрагментов кости имеет свои пределы (до 5 см), что связано с тяжелыми трофическими расстройствами.
В лечении третьей группы больных с наличием ложного сустава и укорочением конечности используются две методики: создается компрессия в зоне ложного сустава и удлинение конечности осуществляется поэтапно за счет кортикотомии. В ряде случаев вместо кортикотомии осуществляется дистракционный эпифизеолиз. При другой методике удлинение осуществляется путем дистракции в зоне ложного сустава.
В наиболее важной четвертой группе, когда процесс связан не только с большими дефектами костной ткани, но и со значительным отставанием конечности в росте и развитии, возникают сложные задачи по ликвидации тяжелой патологии. В принципе, могут сочетаться различные методики компрессионно-дистракционного метода лечения. Может быть выполнен принцип наращивания обеих фрагментов кости путем дистракционного эпифизеолиза, или кортикотомия, если позволяет длина фрагмента. Однако, из-за резкого нарушения трофики, регенеративные возможности тканей пораженной конечности резко снижены и в этих случаях можно считать целесообразным сочетание компрессионно-дистракционного метода с костной пластикой. Костная пластика кортикальными аллотрансплантатами применяется при ложных суставах с укорочением конечности, склерозом и атрофией костных фрагментов.
Костная аутотрансплантация показана при ложных суставах с большими дефектами длинных трубчатых костей, когда из-за малой длины фрагментов нет возможности удлинять пораженную кость за счет какого-либо отломка. При этой методике после исправления аппаратом Илизарова дефект кости замещается аутотрансплантатами, взятыми из большеберцовой или малоберцовой кости. У больных с лучевой косорукостью, связанных с остеомиелитическим процессом, при осмотре видны кожные рубцы от предыдущей операции или травмы, атрофия, деформация, укорочение предплечья, кисть отклонена в лучевую сторону, головка локтевой кости дистально выступает, вывихнута. Отмечается подвижность головки локтевой кости вследствие разрыва дистального радиоульнарного сочленения. Движения в лучезапястном суставе ограничены, ладонное сгибание доходит до 70 градусов, а тыльное сгибание до 60 градусов. Лучевое отведение кисти полное, локтевое отведение ограничено в пределах 10 градусов, а также ограничена супинация предплечья, имеется патологическая подвижность на уровне ложного сустава, в нижней трети лучевой кости. Движения в локтевом суставе в полном объеме (рисунок).
Среди наблюдающихся детей с косорукостью особое место занимает та категория больных, у которых тяжелейшая деформация лучезапястного сустава обусловлена перенесенным гематогенным или посттравматическим остеомиелитом одной из костей предплечья.
Особая тяжесть данной категории больных в плане лечебной тактики и получения хороших анатомо-функциональных результатов лечения связана с большим дефектом костей предплечья в результате гнойно- некротического процесса, а также ранее неоднократно безуспешно проведенных различных хирургических вмешательств и глубокими трофическими расстройствами в пораженной конечности. Поэтому в этих случаях, где имеют место субтотальные дефекты одной из костей предплечья, возможность ранее применяющихся традиционных компрессионно-дистракционного методик ограничено. Если учесть, что в условиях нарушенной трофики, рубцовоспаечных процессов при очень малом размере оставшегося фрагмента, операция наращивания имеющегося фрагмента неосуществима. В случаях, где это осуществимо, наращивание фрагмента в этих условиях имеет свои пределы и целостность кости не восстанавливается. В результате такой операции не устраняется причина косорукости, так как она обусловлена субтотальным дефектом одной из костей предплечья. В таких случаях ставится вопрос о реконструктивной операции. В сущности, эти операции вынуждены и имеют цель восстановления нормальной конфигурации и правильного соотношения костей, составляющей лучезапястной сустав, создается опора со стороны девиации кисти, которая приводит к улучшению функции конечности.
Для достижения этой цели нами предложена методика реконструктивной операции у больных с приобретенной лучевой косорукостью, обусловленной субтотальным дефектом лучевой кости в результате посттравматического остеомиелита.
Сущность этой методики заключается в постепенном устранении лучевой девиации кисти путем низведения дистального фрагмента лучевой кости до восстановления лучелоктевого сочленения и фиксации достигнутого правильного положения кисти с синостозированием дистального конца обеих-костей с медиальным фрагментом продольно остеотомированной локтевой кости. Методика осуществляется в два этапа:
1) через проксимальный конец локтевой кости проводятся две взаимноперекрещивающие спицы Киршнера, вторая пара проводится через дистальный фрагмент лучевой кости, третья спица через дистальный отдел II-V пястных костей перпендикулярно их оси. Спицы в области предплечья и кисти натянуты и фиксированы в кольцо и полукольцо аппарата Илизарова. Кольца в области предплечья соединяются между собой при помощи стержней с шарнирами. Дистальное кольцо и полукольцо фиксированы по отношению друг к другу стабильно стержнями. Через 3 дня после операции начинается постепенная дистракция по 1 мм в сутки по всем стержням в области предплечья с целью выведения кисти в правильное положение. После устранения лучевой девиации кисти делается рентгенконтроль. Убедившись, что дистальный фрагмент лучевой кости выведен до уровня локтевого, т. е. восстановлена целостность лучелоктевого сочленения.
2) накладывается ленточный жгут на средне-верхнюю треть плеча, делается разрез кожи нижней трети предплечья с наружной стороны параллельно локтевой кости длиной 3−4 см. Послойно обнажив дистальный конец локтевой кости, делается продольная остеотомия фрагмента локтевой кости и перемещается в сторону культи лучевой кости. После этого с культей лучевой кости при помощи спицы Киршнера, рану зашивают наглухо. Через 4−6 недель делается рентгенконтроль, снимается аппарат Илизарова с последующим назначением ЛФК и физиопроцедур. У больных с приобретенной локтевой косорукостью, обусловленной субтотальным дефектом локтевой кости в результате остеомиелитического процесса, из-за незначительных размеров оставшегося проксимального фрагмента локтевой кости и глубоких рубцово-трофических изменений в мягких тканях конечности, операция наращивания техники неосуществима и не дает желаемых результатов. С учетом вышеизложенных обстоятельств у детей с приобретенной локтевой косорукостью при последствиях остеомиелита с тотальным дефектом локтевой кости проводится операция проксимального синостозирования костей предплечья с целью устранения локтевой косорукости и создания однокостного предплечья.

Предложить Статью (1261 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]