Лечение при спастических параличах носит в основном паллиативный характер, так как первопричина заболевания, связанная с изменениями в головном мозге не устранима. Оно направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Самым правильным направлением является сочетание консервативных и оперативных методов лечения, причем для каждого из них имеются свои показания и противопоказания. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — активную и пассивную. Чрезвычайно полезно вовлечение детей в завлекательные лечебные игры. Занятия следует проводить не только в лечебных учреждениях, но в большей степени в домашних условиях, для чего родители ребенка должны быть обучены комплексу ЛФК.
Гимнастические занятия должны включать дыхательные, корригирующие упражнения, движения на растяжение и укрепление мышц, ритмично-пластические упражнения и обучение ходьбе. В комплекс ЛФК особенно рационально применение физических методов лечения (электросветолечение, водолечение, озокеритотерапия, парафинотерапия). Медикаментозное лечение церебральных спастических параличей, по мнению большинства исследователей, создает тот фон, на котором проявляется большая эффективность других лечебных факторов: ЛФК, физиотерапевтических процедур, ортопедического лечения. Для снижения тонуса мышц и общей спастичности используется ряд фармакологических средств: препараты глутаминовой кислоты, дибазол, производные кураре, препараты дифенилуксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е. Большое значение приобретает постоянное развитие интеллекта ребенка. Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении этапных гипсовых повязок с разгибанием коленных суставов и установлении стоп под прямым углом к голени или в наложении тазобедренных повязок с разведением ног и их наружной ротацией. Устранение контрактур не должно проводиться насильственно, повязки сменяют 1-2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитралаковые полиэтиленовые или гипсовые ночные шинки или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ортопедические ботинки с высоким жестким задником. Надо помнить о том, что сгибательные контрактуры спастического характера легко рецидивируют, лечение гипсовыми повязками приходится повторять, если указанные выше профилактические меры применяются без должной настойчивости. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных суставах, при легких поражениях с успехом могут быть применены беззамковые аппараты.
Устранение контрактур в период хождения ребенка с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка. С этой же целью применяют и ряд хирургических мероприятий. Предложенные виды хирургических вмешательств можно разделить на шесть основных групп: операции на головном мозге, спинном мозге, вегетативной нервной системы, периферических нервных стволах, мышцах и сухожилиях, костях и суставах. Первые три вида оперативных вмешательств не получили широкого распространения из-за недостаточной эффективности и большого процента послеоперационной летальности. Для операций на периферической нервной системе, мышцах и сухожилиях, костях и суставах разработаны строгие показания, и они производятся у детей не моложе 5 лет. Наблюдения показали, что оперативные вмешательства тогда эффективны, когда ребенок приобрел, определенные навыки вертикального положения и может ходить хотя бы с посторонней помощью. Если больной даже не сидит, то оперативные вмешательства не дают достаточно эффективных результатов. Поэтому, в настоящее время имеется тенденция в строгом отборе детей на оперативное лечение, причем предварительно они должны находиться под строгим контролем у детских невропатологов.
Оперативное лечение нужно считать целесообразным при безуспешности применения всех консервативных методов и наличии:
а) резкого спазма мышц с возникающими и усиливающими при движении и ходьбе рефлекторными контрактурами;
б) стойких контрактур при спастическом стоянии мышц и изменений со стороны сухожильно-мышечного и связочного аппарата;
в) деформаций нижних и верхних конечностей, нарушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей. Выбор оперативного вмешательства должен основываться, прежде всего, на клинических данных, общем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, а также тяжести деформаций. При спастических вывихах в тазобедренном суставе крайне редко осуществляется открытое вправление вывиха. Ввиду частых релюксаций сроки фиксации гипсовой повязкой удлиняются до 2 месяцев. При сгибательно-приводящих контрактурах бедер применяют: низведение спинальной мускулатуры, т.е. отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней остей подвздошной кости; миотомию аддукторов, а при резко выраженном спазме – их тенотомию в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва внетазовым или внутритазовым доступом. При резких сгибательных контрактурах в тазобедренном суставе миотомию приводящих мышц бедра комбинируют с другими вмешательствами: подвертельной остеотомией бедра; чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову; субспинальной миотомией и низведением спинальной мускулатуры от крыла подвздошной кости; Сильвершельда Операция — превращение двусуставных мышц в односуставные. Для устранения внутренней ротации бедра производят деротационную остеотомию бедра (подвертельную); операцию Чаклина рассечение сухожилий (средней и малой) ягодичных мышц; операцию Леффлера — фасциодез бедра. Для устранения сгибательных контрактур в коленных суставах применяются следующие операции: удлинение сгибателей бедра; пересадка сгибателей голени на надколенник; операция Эггерса, заключающаяся в перемещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой, а иногда и нежной на соответствующие мыщелки бедренной кости, что приводит к сближению точек прикрепления сухожилий икроножной мышцы с бедра на голень.
При деформациях стоп самое широкое распространение получили оперативные вмешательства на сухожилиях и мышцах, костях; при подошвенной флексии стопы — Сильвершельда Операция (раздельная пересадка икроножной мышцы); Z — образное удлинение ахиллова сухожилия; операция Страйера — отделение икроножной мышцы от камбалавидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей; при резко выраженных деформациях стоп могут быть показания к резекции переднесреднего отдела стопы или артродезу голеностопного сустава.
Проблема восстановления функции верхних конечностей у детей со спастическими параличами является одной из наиболее актуальных и не вполне разрешенных в современной ортопедии. Ряд авторов, противники каких бы то ни было оперативных вмешательств на верхней конечности при спастических параличах. Е.П. Меженина, напротив, считает, что показания для операций на верхних конечностях должны быть такими же, как и для устранения Деформаций на нижних конечностях. Противопоказаниями для Устранения контрактур и деформаций при спастическом параличе верхней конечности Е.П. Меженина считает нарушение психики больного; наличие относительно удовлетворительной функции конечности; наличие тяжелых расстройств чувствительности, резко выраженные гиперкинезы, возраст ребенка (моложе 7 лет); тяжелые эмоциональные расстройства. Относительно широко применяются операции на мышцах и сухожилиях. Все они носят однотипный характер и заключаются либо в их удлинении, либо в перемещении точек прикрепления. Операции на костях и суставах не получили столь широкого распространения, ими пользуются лишь отдельные ортопеды. При пронационной установке предплечья применяются тенотомии подлопаточной мышцы или субкапитальная остеотомия плечевой кости. У некоторых больных улучшение функции достигается после деротационной остеотомии.
Устранить приводящую контрактуру плеча можно пересечением сухожилия большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и круглой мышцы (операция Чижик-Полейко).
При сгибательной контрактуре в локтевом суставе чаще всего прибегают к операции Штоффеля на кожно-мышечном нерве, а сгибательно-пронационные контрактуры предплечья можно устранить рядом оперативных вмешательств: операцией Тьюби, она заключается в перемещении точек прикрепления круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти. Обе названные мышцы отделяют от мест их прикрепления и низводят книзу. Круглый пронатор в дистальном отделе проводят через межкостную мембрану и прикрепляют трансоссально выше прежнего места прикрепления, превращая его, таким образом из пронатора в супинатор; тенотомией круглого и квадратного пронаторов с удлинением сухожилий общего сгибателя пальцев; операцией Штоффеля на срединном нерве; перемещением сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора с мыщелков плеча на кости предплечья.
Сгибательную установку кисти можно устранить с помощью следующих вмешательств: укорочение костей предплечья, артродезом лучезапястного сустава, пересадкой лучевого и локтевого сгибателей кисти на соответствующие разгибатели, трансоссальным тенодезом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину, операцией Клаппа — резекции проксимального конца запястья.
При сгибательной контрактуре пальцев кисти можно прибегнуть к удлинению сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или к пересадке поверхностного сгибателя пальцев на общий разгибатель пальцев. При разгибательной контрактуре пальцев производят тенодез сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на проксимальные межфаланговые сочленения путем перемещения лучевого сгибателя кисти на удлиненный разгибатель первого пальца, ушивание капсул межфаланговых сочленений с ладонной поверхности кисти для ограничения разгибания. Приводящая контрактура большого пальца устраняется перемещением сухожилия лучевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя большого пальца, при артродезе первого пястно-фалангового сочленения, удлинением длинного разгибателя большого пальца или пересадкой лучевого разгибателя кисти на длинный разгибатель большого пальца (операция Гоффа).
При переразгибании большого пальца следует удлинять его разгибатель.
Такое множество различных оперативных вмешательств на нижних и верхних конечностях у детей, страдающих спастическим параличом или парезом, ни в коей мере не дает основания для заключения об оптимальной возможности медико-социальной реабилитации этого труднейшего контингента больных. Указанные операции лишь в какой-то степени могут помочь больному встать на ноги и приобрести самые элементарные навыки к самообслуживанию в быту, учебе и труде. Все эти операции носят только паллиативный характер.
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.
Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.
Внимание!
В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.
Защита авторских прав!
Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.
По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]
