Клиническая картина, диагностика врожденного вывиха бедра

На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром.

бедро, симптом, вывих, впадина, головка, линия, рисунок, нога, сустав

Ранние симптомы. Ограничение отведения бедер — проверяют этот симптом следующим образом: ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла, а затем их отводят. У ребенка с нормально развитыми тазобедренными суставами легко удается отвести ноги в тазобедренных суставах почти до поверхности стола, на котором лежит ребенок. При вывихе из-за контрактуры приводящих мышца бедра отведение ножки ограничено. Симптом соскальзывания (вправления и вывихивания, неустойчивости и симптом щелчка) — при постепенном отведении ножек, согнутых в тазобедренных и коленных суставах раздается щелкающий звук (симптом Маркса-Ортолани). Этот симптом обычно исчезает к 5-7 дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии кишечной гипотонии может быть положительным до 1-3 месячного возраста. Вывихнутая конечность короче здоровой ноги. Наружная ротация ножки на стороне вывиха, она хорошо видна когда ребенок спит — на этот симптом обращают внимание сами матери.
Асимметрия кожных складок на бедре и ягодичных складок сзади. В норме на передне-внутренней поверхности бедра имеются три складки (паховая, аддукторная, надколенная), которые расположены на одном уровне и имеют одинаковую глубину. На стороне вывиха они становятся больше и глубже, чем на здоровой стороне. Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне.
Более поздние симптомы. Вышеперечисленные симптомы, кроме симптома соскальзывания становятся более выраженными и добавляются следующие признаки. Дети начинают ходить несколько позже своих сверстников. Хромота на вывихнутую ногу, при двухстороннем вывихе — «утиная походка» — хромота на обе ноги. Симптом Тренделенбурга положительный. При опоре на здоровую ногу ягодичная складка поднимается вместе с согнутой и поднятой ногой. При опоре на вывихнутую ногу ягодичная складка на стороне согнутой ноги опускается в результате функциональной недостаточности ягодичных мышц — положительный симптом Тренделенбурга (рисунок).
 На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Линия Шемакера, соединяющая большой вертел с передней верхней остью подвздошной кости и продолжающаяся по передней стенке живота проходит ниже пупка. Головка бедра не пальпируется в скарповском треугольнике. Для врожденного вывиха бедра характерен симптом неисчезающего пульса. При надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой в норме пульс на периферических сосудах на тыле стопы исчезает вследствии прижатия артерии к плотной бедренной головке. При вывихе, когда головка смещена, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс ни периферических сосудах не исчезает. Увеличен поясничный лордоз (особенно при двухстороннем вывихе).
Компенсаторный сколиоз позвоночника наблюдается при одностороннем вывихе. Симптом Дюпюитрена — при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх. Симптом низведения бедра — в горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей и в какой-то мере дает основание решить вопрос о выборе метода лечения. Рентгенологическая диагностика. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти. В 1927 г. он предложил классическую «триаду Путти» (рисунок):
1. Повышенная скошенность крыши вертлужной впадины — плоская впадина;
2. Смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины — латеропозиция бедра;
3. Позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра. Когда не имеется выраженного вывиха, особенно при двусторонней патологии, применяются схемы, предложенные Хильгенрейнером, Путти, Рейнбергом, Эрлахером, Омбреданом и др. Из этих схем наиболее употребимой является схема Хильгенрейнера, дающая возможность упростить диагностику. Схема Хильгенрейнера: на рентгенограмме тазобедренного сустава, произведенной в передне-задней проекции проводится горизонтальная линия через оба «Y»-образных хряща (линия Келлера): от наиболее высоко расположенной точки метафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра бывает равна 1-1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра — h в норме так же равен 1-1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, а  увеличивается. От дна вертлужной впадины проводится третья линия, касательная к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины, образующийся угол индекс — Q в среднем равен 20 град. При наличии дисплазии сустава индекс увеличен.
Линия Шентона в виде полуовала проходит от нижне-внутреннего контура шейки бедренной кости на верхний контур запирательного отверстия таза. При вывихе линия Шентона нарушена (рисунок). Дуга Кальве — линия, обрисовывающая наружный контур подвздошной кости и верхне-наружный край шейки бедра, также, как и линия Шентона, она прерывается в случае вывиха.
Угол Виберга определяет степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Образуется двумя линиями, проведенными из центра головки бедренной кости — вертикально вверх и через наружный край впадины. В норме у детей до 4 лет равен 15 град., а у более старших — 20 град, и выше (рисунок). У детей старше года рентгенологически следует различать 5 степеней вывиха:
I степень — головка находится латерально, но на уровне впадины (предвывих);
II степень — головка находится выше горизонтальной линии Y-образных хрящей и в верхней части скошенной крыши впадины (подвывих);
III степень — вся головка располагается под козырьком вертлужной впадины, возможно образование псевдовпадины;
IV степень — вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости;
V степень — характеризуется крайне высоким расположением головки у верхней части крыла подвздошной кости.
Метод рентгенографии не только имеет диагностическое, но и прогностическое значение. У детей 2-3 лет, когда решается вопрос о выборе открытого или закрытого метода вправления, целесообразно сделать рентгенограмму в положении стоя, лежа, а также при потягивании бедра по оси с противотягой. У детей старше года и особенно у подростков бывает резко выражена антеторсия, поэтому на прямых рентгенограммах сустава в среднем положении нижних конечностей шейка бедра имеет по тени ложную вальгусную форму (рисунок). Рентгенограмма, сделанная при внутренней ротации бедра, выявляет обычно хорошо выраженную, иногда удлиненную шейку бедра с нормальным шеечно-диафизарным углом. При таком положении головка приближается к впадине и по ее профильному снимку можно увидеть изъяны, не видимые на прямой рентгенограмме: истинные ее размеры, уплощение, вдавления посередине в результате дегенерации хряща. Артрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет диагностическую ценность, так как подтверждает изменения в растянутой сумке и полости сустава. Дифференциальная диагностика. При распознавании врожденного вывиха бедра следует иметь в виду следующие Деформации и заболевания: врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла (coxa vara), паралитический вывих бедра, рахит, артрогрипоз и др. Уменьшение шеечно-диафизарного угла бедра. Хромота, укорочение конечности, положительный симптом Тренделенбурга, большой вертел выше линии Розера-Нелатона. Паралитический вывих бедра. В анамнезе полиомиелит. Разболтанность в суставе. Парез или паралич мышц. Вертлужная впадина относительно хорошо выражена. Патологический вывих бедра. В анамнезе пупочный сепсис, гнойный артрит или туберкулез сустава. В отличии от врожденного вывиха вертлужная впадина не уплощена, а развита нормально. На коже области тазобедренного сустава спаянные с подлежащими тканями грубые рубцы. Застарелые травматические вывихи бедра. В анамнезе травма. Клинически ограничение подвижности в суставе, конечность в положении приведения или отведения, наружной или внутренней ротации.
Рентгенологически довольно хорошо выражена суставная впадина.

  Google

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен


 
Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями