Послеожоговые деформации в детской ортопедии: консервативное и оперативное лечение, реабилитация

При развитии ожоговых деформаций у детей страдают не только внешние формы и функция конечности, но и значительно нарушается ее нормальный рост и развитие; кроме этого с ростом ребенка деформация значительно усугубляется и со временем приводит к необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям в пораженных тканях.
Лечение ожоговых деформаций независимо от возраста, степени тяжести и локализации преимущественно оперативное. Наиболее особое значение приобретает выбор срока восстановительно-реконструктивного лечения. Несомненно, ранняя операция дает наибольшую пользу: своевременно предотвращает вторичные изменения со стороны тканей, упрощает технику оперативного вмешательства и создает условия для наиболее полного восстановления формы и функции пораженного органа. Операцию при ожоговых деформациях дистальных отделов конечностей, особенно в области кисти необходимо производить как можно раньше, т.е. не позже 3-4 месяцев после заживления ран и соответствующей предоперационной подготовке. Только с ранней операцией мы можем предотвратить тяжелейшие изменения в глубоких структурах тканей (сухожилиях, костях и суставах). В области крупных суставов при легких степенях деформации, наличии келлоидных рубцов и язв можно операцию отложить до 6-8 месяцев с целью подготовительных мероприятий по размягчению рубцов и общеукрепляющего лечения.
При местной подготовке проводится лечение по улучшению трофики пораженной конечности и для этой цели рекомендуем следующее:
1. Тепловые процедуры — парафиновые аппликации, озокерит,
грязь и содовые ванночки;
 2. Массаж — общепринятый всей пораженной конечности и вакуум — массаж рубцовой ткани;
3. Лечебная физкультура и разработка сустава (активная и пассивная);
4. Рассасывающая терапия, электрофорез с ранидазой, инъекции лидазы, стекловидного тела и др.; смазывание или перевязка области деформации вазелином.
При келлоидных и грубых гипертрофических рубцах у детей более старшего возраста можно проводить дополнительно десенсибилизирующую терапию: преднизолон в таблетках по схеме, 10% раствор хлористого кальция, димедрол и другие препараты. При наличии длительно незаживающих ран и трофических язв, их необходимо иссечь и сделать первичную кожную пластику. Кожно-пластические операции при восстановительно-реконструктивном лечении, ожоговых деформаций легкой степени, когда имеются небольшие мягкие, подвижные рубцовые тяжи в области мелких суставов кисти и стопы, или при так называемых «плавательных перепонках» в области локтевого, плечевого и коленного суставов, с успехом принимается кожная пластика местными тканями. «2»-образная пластика встречными треугольными лоскутами по методике Лимберга находит наиболее широкое применение для этих целей. При выкраивании встречных треугольных лоскутов после рассечения рубцов необходимо бережно обращаться с тканями, нельзя полностью отсепарировать лоскуты от подлежащих тканей; перемещение треугольников осуществляется без натяжения и без складок.
Указанное достигается точным предварительным расчетом угла у вершины лоскутов, причем направление и взаимное расположение могут быть крайне разнообразными в соответствии с особенностями рубцов. Однако, всегда сохраняется незыблемым основной принцип техники -взаимное встречное перемещение двух противоположных лоскутов. Это перемещение и приводит к устранению тяги за счет сближения тканей в поперечном направлении. В ряде случаев, при выкраивании треугольных лоскутов не достигается полная коррекция деформации, и форсировать при этом нет никакой необходимости. При последующем физиотерапевтическом лечении незначительное рубцовое натяжение устраняется.
В ряде случаев при планировании операции с местной кожной пластикой отмечается недостаток перемещенных лоскутов для закрытия раны. При этих обстоятельствах нужно стремиться полностью, устранить деформацию и образованный дефект, после перемещения лоскутов, замещать свободным полнослойным или расщепленным трансплантатом. Комбинированная кожная пластика отличается от местной более радикальным способом устранения деформации и применяется при II и реже III степенях поражения. Этот метод особенно приемлем для сохранения наиболее важных образований за счет собственных ресурсов кожи (концы пальцев, для закрытия оголенных сухожилий, костно-суставного аппарата и т.д.). Свободная кожная пластика (полнослойным или расщепленным трансплантатом) является доминирующим методом в пластической хирургии и имеет свои положительные и отрицательные стороны. Полнослойная кожная пластика имеет недостатки: при взятии трансплантата и последующем очищении от жировой клетчатки происходит ее травматизация, что отрицательно влияет на приживление; кроме того, срок срезания трансплантата более длительный и связан с некоторой кровопотерей. Этим недостатком не обладает расщепленный кожный трансплантат, взятый при помощи дерматома. Расщепленный кожный трансплантат имеет большие перспективы применения у детей. Использование его в целях пластического материала очень выгодно и дает возможность закрыть одновременно большие дефекты, т.е. проводить радикальные операции с устранением всех рубцовых тяжей вокруг деформированного сустава. Кроме того, расщепленный трансплантат по своим свойствам приживления и последующего роста и развития не уступает полнослойному трансплантату. Анализ отдаленных результатов пластики толстым трансплантатом в 3/4 толщины показал, что этот вид кожной пластики отвечает всем требованиям полноценной кожи. Но, надо иметь в виду, что применение тонких расщепленных трансплантатов часто приводит к рецидиву за счет вторичного сморщивания. Наши наблюдения показали, что как полнослойный, так и расщепленный трансплантат имеют небольшую склонность к ретракции и этот факт дает основание считать, что применение свободной кожной пластики требует в последующем активного физиотерапевтического лечения или дополнительных незначительных по существу коррекций путем Z-образной пластики. Лоскутная кожная пластика (Филатовским стеблем или итальянским лоскутом) приемлема при тяжелых (IV степени) деформациях, когда в области деформированной конечности имеются грубые плотные гипертрофические рубцы со значительными трофическими нарушениями и с поражениями глубоких структур тканей. При устранении этих деформаций часто обнажаются сухожилия, сосуды, нервы и даже кости, которые нуждаются в перекрытии их кожей с подкожножировой клетчаткой, и в этих целях, лоскутная пластика применяется для сохранения длины деформированной конечности и, в частности, при сберегательных операциях на культях стоп.
Однако, стебельчатая кожная пластика в детском возрасте не получила широкого распространения. Это объясняется тем, что лоскутная пластика технически сложна, многоэтапна и требует длительного времени для проведения кожнопластической операции.
Ортопедические вмешательства на глубоких структурах тканей при функциональном или органическом их поражении выполняются одновременно с кожной пластикой или является самостоятельной операцией. Ортопедические операции, в основном, производятся на сухожилиях, сумочно-связочном аппарате и на костях пораженной конечности.
Удлинение сухожилий производится при операциях по поводу ожоговых деформаций стоп и реже кистей, а при других локализациях чрезвычайно редко. В большинстве случаев удлиняется сухожилие передней большеберцовой мышцы и общий разгибатель пальцев стопы, в редких случаях производится ахиллопластика. Пластика сухожилий иногда сочетается с тенолизом. Техника удлинения сухожилий может осуществляться как непосредственно в самой ране после рассечения рубцов, так и в отдаленных участках, т.е. вне зоны кожной пластики. При удлинении сухожилий непосредственно в оперированной ране важное значение приобретет последующее перекрытие их слоем мягких тканей, чтобы они не оказались под пересаженным трансплантатом.
В противном случае удлинение сухожилий осуществляется по ходу данного сухожилия вне области образовавшегося дефекта мягких тканей. Пластика сухожилий является одной из важных сторон при устранении ожоговых деформаций, и она может выполняться путем Z-образного их рассечения или в качестве пластического материала используется лавсановая нить.
При развывшихся деформациях длительное нахождение суставов в вынужденном положении приводит к сморщиванию суставной сумки, и резкой ретракции с атрофией связочного аппарата. Частичное рассечение капсулы и связок, в основном, производится в области суставов пальцев кисти и стопы при тяжелых степенях контрактуры с подвывихами сочленяющихся поверхностей. Это вмешательство в ряде случаев было достаточным для устранения подвывихов и вывихов, причем последующая функция сустава не страдала.
При тяжелых вывихах и подвывихах мелких суставов приходится полностью обнажать суставные поверхности и производить открытое вправление вывихов. Это достигается широким рассечением капсулярно-связочного аппарата и точным сопоставлением сочленяющихся поверхностей. При длительном порочном положении нарушается точная адаптация суставных концов в результате нарушения конгруэнтности эпифизов и это обстоятельство иногда вынуждает к формированию и точной подгонке суставных поверхностей (артропластика). В более тяжелых случаях для сопоставления суставных концов осуществляется частичная резекция костей с созданием новых сочленяющихся поверхностей. Во многих случаях после устранения подвывихов и вывихов в области I пальца Для удержания достигнутого положения выполняется черезсуставная фиксация их спицей Кришнера, введенная черезкожно в концевую фалангу пальца. При тяжелых деформациях стоп со значительным и костно-суставными изменениями применяются этапные оперативные вмешательства, когда в первую очередь производятся операции на мягких тканях, а затем осуществляются экономные резекции костей или различные виды остеотомии на дистальном отделе голени.
Этими последовательными операциями можно полностью устранить тяжелейшие деформации стоп. Производство ампутации прочных культей стоп по способу Пирогова у детей нецелесообразно, поскольку у них со временем развиваются необратимые изменения в конечности. Компрессионно-дистракционный метод применяется у детей при наиболее тяжелых формах клинического проявления, которые сопровождаются полной утратой или резкими ограничениями движений в суставе за счет массивных рубцов, вызывающих потерю функциональной активности. Как правило, при этом сплошные рубцы стягивают отдельные сегменты конечности в единый конгломерат, что создает большие трудности в их оперативном лечении. Для устранения подобных деформаций в каждом конкретном случае необходимы соответствующие методики кожной пластики с использованием шарнирно-дистракционных или компрессионно-дистракционных аппаратов (рисунок). Таким образом, при устранении ожоговых деформаций конечностей, особенно, в области дистальных отделов наряду с кожной пластикой применяются различные ортопедические операции. При этом существует определенная последовательность в производстве вмешательства — в начале устраняются деформации мягких тканей, а затем осуществляются операции на костях пораженной конечности. Такая последовательность способствует сберегательному принципу лечения и созданию условия для максимального сохранения целостности пораженного сегмента конечности.
Реабилитация детей с ожоговыми деформациями конечностей не заканчивается процессом восстановительного лечения. Медицинская реабилитация должна включать организационные, терапевтические, хирургические и психологические вопросы, лечебную физкультуру и массаж, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, трудовую терапию. Поэтому, период реабилитации охватывает широкий круг вопросов, с его помощью восстанавливаются старые и закрепляются новые функциональные возможности организма.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен


Читайте наши новости - добавьте «Medical Insider» в любимые источники Яндекс Новости


Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями