При развитии ожоговых деформаций у детей страдают не только внешние формы и функция конечности, но и значительно нарушается ее нормальный рост и развитие; кроме этого с ростом ребенка деформация значительно усугубляется и со временем приводит к необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям в пораженных тканях.
Лечение
Лечение ожоговых деформаций независимо от возраста, степени тяжести и локализации преимущественно оперативное. Наиболее особое значение приобретает выбор срока восстановительно-реконструктивного лечения. Несомненно, ранняя операция дает наибольшую пользу: своевременно предотвращает вторичные изменения со стороны тканей, упрощает технику оперативного вмешательства и создает условия для наиболее полного восстановления формы и функции пораженного органа. Операцию при ожоговых деформациях дистальных отделов конечностей, особенно в области кисти необходимо производить как можно раньше, т.е. не позже 3-4 месяцев после заживления ран и соответствующей предоперационной подготовке. Только с ранней операцией мы можем предотвратить тяжелейшие изменения в глубоких структурах тканей (сухожилиях, костях и суставах). В области крупных суставов при легких степенях деформации, наличии келлоидных рубцов и язв можно операцию отложить до 6-8 месяцев с целью подготовительных мероприятий по размягчению рубцов и общеукрепляющего лечения.
При местной подготовке проводится лечение по улучшению трофики пораженной конечности и для этой цели рекомендуем следующее:
1. Тепловые процедуры — парафиновые аппликации, озокерит,
грязь и содовые ванночки;
2. Массаж — общепринятый всей пораженной конечности и вакуум — массаж рубцовой ткани;
3. Лечебная физкультура и разработка сустава (активная и пассивная);
4. Рассасывающая терапия, электрофорез с ранидазой, инъекции лидазы, стекловидного тела и др.; смазывание или перевязка области деформации вазелином.
При келлоидных и грубых гипертрофических рубцах у детей более старшего возраста можно проводить дополнительно десенсибилизирующую терапию: преднизолон в таблетках по схеме, 10% раствор хлористого кальция, димедрол и другие препараты. При наличии длительно незаживающих ран и трофических язв, их необходимо иссечь и сделать первичную кожную пластику. Кожно-пластические операции при восстановительно-реконструктивном лечении, ожоговых деформаций легкой степени, когда имеются небольшие мягкие, подвижные рубцовые тяжи в области мелких суставов кисти и стопы, или при так называемых «плавательных перепонках» в области локтевого, плечевого и коленного суставов, с успехом принимается кожная пластика местными тканями. «2»-образная пластика встречными треугольными лоскутами по методике Лимберга находит наиболее широкое применение для этих целей. При выкраивании встречных треугольных лоскутов после рассечения рубцов необходимо бережно обращаться с тканями, нельзя полностью отсепарировать лоскуты от подлежащих тканей; перемещение треугольников осуществляется без натяжения и без складок.
Указанное достигается точным предварительным расчетом угла у вершины лоскутов, причем направление и взаимное расположение могут быть крайне разнообразными в соответствии с особенностями рубцов. Однако, всегда сохраняется незыблемым основной принцип техники -взаимное встречное перемещение двух противоположных лоскутов. Это перемещение и приводит к устранению тяги за счет сближения тканей в поперечном направлении. В ряде случаев, при выкраивании треугольных лоскутов не достигается полная коррекция деформации, и форсировать при этом нет никакой необходимости. При последующем физиотерапевтическом лечении незначительное рубцовое натяжение устраняется.
В ряде случаев при планировании операции с местной кожной пластикой отмечается недостаток перемещенных лоскутов для закрытия раны. При этих обстоятельствах нужно стремиться полностью, устранить деформацию и образованный дефект, после перемещения лоскутов, замещать свободным полнослойным или расщепленным трансплантатом. Комбинированная кожная пластика отличается от местной более радикальным способом устранения деформации и применяется при II и реже III степенях поражения. Этот метод особенно приемлем для сохранения наиболее важных образований за счет собственных ресурсов кожи (концы пальцев, для закрытия оголенных сухожилий, костно-суставного аппарата и т.д.). Свободная кожная пластика (полнослойным или расщепленным трансплантатом) является доминирующим методом в пластической хирургии и имеет свои положительные и отрицательные стороны. Полнослойная кожная пластика имеет недостатки: при взятии трансплантата и последующем очищении от жировой клетчатки происходит ее травматизация, что отрицательно влияет на приживление; кроме того, срок срезания трансплантата более длительный и связан с некоторой кровопотерей. Этим недостатком не обладает расщепленный кожный трансплантат, взятый при помощи дерматома. Расщепленный кожный трансплантат имеет большие перспективы применения у детей. Использование его в целях пластического материала очень выгодно и дает возможность закрыть одновременно большие дефекты, т.е. проводить радикальные операции с устранением всех рубцовых тяжей вокруг деформированного сустава. Кроме того, расщепленный трансплантат по своим свойствам приживления и последующего роста и развития не уступает полнослойному трансплантату. Анализ отдаленных результатов пластики толстым трансплантатом в 3/4 толщины показал, что этот вид кожной пластики отвечает всем требованиям полноценной кожи. Но, надо иметь в виду, что применение тонких расщепленных трансплантатов часто приводит к рецидиву за счет вторичного сморщивания. Наши наблюдения показали, что как полнослойный, так и расщепленный трансплантат имеют небольшую склонность к ретракции и этот факт дает основание считать, что применение свободной кожной пластики требует в последующем активного физиотерапевтического лечения или дополнительных незначительных по существу коррекций путем Z-образной пластики. Лоскутная кожная пластика (Филатовским стеблем или итальянским лоскутом) приемлема при тяжелых (IV степени) деформациях, когда в области деформированной конечности имеются грубые плотные гипертрофические рубцы со значительными трофическими нарушениями и с поражениями глубоких структур тканей. При устранении этих деформаций часто обнажаются сухожилия, сосуды, нервы и даже кости, которые нуждаются в перекрытии их кожей с подкожножировой клетчаткой, и в этих целях, лоскутная пластика применяется для сохранения длины деформированной конечности и, в частности, при сберегательных операциях на культях стоп.
Однако, стебельчатая кожная пластика в детском возрасте не получила широкого распространения. Это объясняется тем, что лоскутная пластика технически сложна, многоэтапна и требует длительного времени для проведения кожнопластической операции.
Ортопедические вмешательства на глубоких структурах тканей при функциональном или органическом их поражении выполняются одновременно с кожной пластикой или является самостоятельной операцией. Ортопедические операции, в основном, производятся на сухожилиях, сумочно-связочном аппарате и на костях пораженной конечности.
Удлинение сухожилий производится при операциях по поводу ожоговых деформаций стоп и реже кистей, а при других локализациях чрезвычайно редко. В большинстве случаев удлиняется сухожилие передней большеберцовой мышцы и общий разгибатель пальцев стопы, в редких случаях производится ахиллопластика. Пластика сухожилий иногда сочетается с тенолизом. Техника удлинения сухожилий может осуществляться как непосредственно в самой ране после рассечения рубцов, так и в отдаленных участках, т.е. вне зоны кожной пластики. При удлинении сухожилий непосредственно в оперированной ране важное значение приобретет последующее перекрытие их слоем мягких тканей, чтобы они не оказались под пересаженным трансплантатом.
В противном случае удлинение сухожилий осуществляется по ходу данного сухожилия вне области образовавшегося дефекта мягких тканей. Пластика сухожилий является одной из важных сторон при устранении ожоговых деформаций, и она может выполняться путем Z-образного их рассечения или в качестве пластического материала используется лавсановая нить.
При развывшихся деформациях длительное нахождение суставов в вынужденном положении приводит к сморщиванию суставной сумки, и резкой ретракции с атрофией связочного аппарата. Частичное рассечение капсулы и связок, в основном, производится в области суставов пальцев кисти и стопы при тяжелых степенях контрактуры с подвывихами сочленяющихся поверхностей. Это вмешательство в ряде случаев было достаточным для устранения подвывихов и вывихов, причем последующая функция сустава не страдала.
При тяжелых вывихах и подвывихах мелких суставов приходится полностью обнажать суставные поверхности и производить открытое вправление вывихов. Это достигается широким рассечением капсулярно-связочного аппарата и точным сопоставлением сочленяющихся поверхностей. При длительном порочном положении нарушается точная адаптация суставных концов в результате нарушения конгруэнтности эпифизов и это обстоятельство иногда вынуждает к формированию и точной подгонке суставных поверхностей (артропластика). В более тяжелых случаях для сопоставления суставных концов осуществляется частичная резекция костей с созданием новых сочленяющихся поверхностей. Во многих случаях после устранения подвывихов и вывихов в области I пальца Для удержания достигнутого положения выполняется черезсуставная фиксация их спицей Кришнера, введенная черезкожно в концевую фалангу пальца. При тяжелых деформациях стоп со значительным и костно-суставными изменениями применяются этапные оперативные вмешательства, когда в первую очередь производятся операции на мягких тканях, а затем осуществляются экономные резекции костей или различные виды остеотомии на дистальном отделе голени.
Этими последовательными операциями можно полностью устранить тяжелейшие деформации стоп. Производство ампутации прочных культей стоп по способу Пирогова у детей нецелесообразно, поскольку у них со временем развиваются необратимые изменения в конечности. Компрессионно-дистракционный метод применяется у детей при наиболее тяжелых формах клинического проявления, которые сопровождаются полной утратой или резкими ограничениями движений в суставе за счет массивных рубцов, вызывающих потерю функциональной активности. Как правило, при этом сплошные рубцы стягивают отдельные сегменты конечности в единый конгломерат, что создает большие трудности в их оперативном лечении. Для устранения подобных деформаций в каждом конкретном случае необходимы соответствующие методики кожной пластики с использованием шарнирно-дистракционных или компрессионно-дистракционных аппаратов (рисунок). Таким образом, при устранении ожоговых деформаций конечностей, особенно, в области дистальных отделов наряду с кожной пластикой применяются различные ортопедические операции. При этом существует определенная последовательность в производстве вмешательства — в начале устраняются деформации мягких тканей, а затем осуществляются операции на костях пораженной конечности. Такая последовательность способствует сберегательному принципу лечения и созданию условия для максимального сохранения целостности пораженного сегмента конечности.
Реабилитация детей с ожоговыми деформациями конечностей не заканчивается процессом восстановительного лечения. Медицинская реабилитация должна включать организационные, терапевтические, хирургические и психологические вопросы, лечебную физкультуру и массаж, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, трудовую терапию. Поэтому, период реабилитации охватывает широкий круг вопросов, с его помощью восстанавливаются старые и закрепляются новые функциональные возможности организма.
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.
Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.
Внимание!
В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.
Защита авторских прав!
Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.
По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]
