Послеожоговые деформации в детской ортопедии: общие понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика

Ожоговые деформации конечностей у детей представляют своеобразную патологию и могут быть выделены в отдельную группу тяжелых ортопедических заболеваний. Однако, в отличие от врожденных или приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, деформации развывшиеся после перенесенных ожогов, формируются на фоне дефицита кожи и Рубцовых изменений. Поэтому, при этой патологии первоначально решаются задачи восстановления утраченных кожных покровов, а затем аналогичные ортопедические проблемы по нормализации или реконструкции двигательной системы путем консервативных или оперативных вмешательств. Возникновение и развитие контрактур и деформаций конечностей связано с действием термической травмы на ткани вблизи или непосредственно в области суставов. Контрактура обычно является первичным проявлением ожога, а форма формируется постепенно и характеризуется вторичными изменениями в тканях пораженной конечности. Понятие контрактура и деформации нетождественные и характеризуют различные патологоанатомические и функциональные состояния конечности в результате действия ожога. Необходимо разграничивать понятия «контрактура» и «деформация», так как это имеет определенное значение в процессе лечения больных с ожоговой травмой. Понятие «ожоговая контрактура» характеризует начальный этап ожоговой болезни, когда в результате болевого фактора, ожоговых ран и воспалительных явлений вокруг сустава пораженная поверхность принимает вынужденное положение. При «ожоговой» деформации необходимо понимать такой процесс, когда после заживления ожоговых ран конечность принимает стойкое положение с ограничением движений в суставе за счет рубцовых полей, ретракции сухожильно-мышечного аппарата, костно-суставных и других изменений вначале функционального характера, а при тяжелых формах поражений принимают довольно стойкий и порой необратимый характер. При этом внешним проявлением деформаций являются в различной степени выраженные контрактуры, имеющие специфические особенности для каждого сустава.

Ожоговые деформации конечностей у детей отличаются большим разнообразием форм клинических проявлений, которые зависят: от вида ожоговой травмы, тяжести и давности деформации, локализации, особенностей анатомического строения и функционального значения данной области.
Ожоги дети получают в большинстве случаев до 3-летнего возраста и поступают на восстановительное лечение с большим опозданием. Поэтому возникают тяжелейшие деформации конечности со значительным отставанием ее в росте. Если по заживлению ран у взрослых внешние формы деформации и объем движений в суставе остаются в дальнейшем без особых изменений, то у детей отмечается иная картина. Возникновение ожоговых деформаций тяжело отражается на функциональных и растущих свойствах пораженной конечности. Изменения связаны не только наличием рубцов, стягивающих движения в суставе, но и, главным образом, значительными трофическими расстройствами (атрофией и недоразвитием костей, остеолиз и остеоартропатией, вывихами и подвывихами, артрозами и анкилозами). Ожоговые деформации встречаются как единичные, захватывающие один сустав, так и множественные, когда изменения развиваются одновременно в различных участках одной или нескольких конечностей и сочетаются с поражением других отделов тела.
Среди всех локализаций наиболее тяжелые и самые разнообразные поражения наблюдаются при деформации кисти. Чаще встречаются сгибательные контрактуры, которые развиваются после ожога раскаленными предметами, электричеством и реже горячей жидкостью и пламенем. Рубцы при этом располагаются у основания пальцев и веерообразно распространяются по ладонной поверхности каждого или отдельного из них. В ряде случаев рубцы у основания пальцев сливаются между собой и образуют межпальцевые сращения (синдактилии), которые бывают частичными или полными и резко ограничивают отведение пальцев в сторону.
Рубцовые синдактилии часто возникают при неправильных перевязках, когда между пальцами не делают прокладок. Таким образом, при ладонном поражении кисти и пальцев часто развиваются сгибательные контрактуры II, III, IV и V пальцев и приводящая контрактура I пальца: они сочетаются с Рубцовыми синдактилиями. Эти виды деформаций являются прямым следствием захвата горячих предметов.
При поражении тыльной стороны поверхности кисти и пальцев, которая часто возникает при ожоге пламенем или при прикосновении к раскаленным предметам, развиваются тяжелейшие разгибательные контрактуры пальцев. Необходимо отметить, что изолированная разгибательная контрактура встречается редко, чаще развивается комбинированная деформация: основные фаланги в положении разгибания и концевые фаланги в состоянии сгибания. Эти деформации представляют собой сложную патологию, у которых почти всегда развиваются подвывихи или полные вывихи в пястно- фаланговых сочленениях со значительными артрогенными изменениями в других суставах.
Деформации кисти и пальцев у детей в ряде случаев сопровождаются остеолизом отдельных фаланг или даже отдельных пальцев, или их замуровыванием в общий рубцовый конгломерат. При этих тяжелых поражениях, особенно, при двухстороннем процессе ребенок лишен возможности активной деятельности и отстает в своем развитии. Деформации лучезапястного сустава встречаются сравнительно редко и чаще сочетаются с поражением кисти и пальцев. Встречается сгибательная или сгибательно-локтевая контрактура (локтевая косорукость) и реже наблюдаются разгибательные и разгибательно-лучевые контрактуры (лучевая косорукость). Изменения в глубоких структурах тканей при этой патологии встречается редко и почти всегда устраняется после кожно-пластических операций. Однако, после электроожогов мы наблюдали тяжелейшие деформации лучезапястного сустава, когда отмечалось непосредственное поражение электрическим зарядом этой области. В этих случаях было сплошное рубцовое изменение с вовлечением сухожилий и нервов, в результате чего значительно страдала функция кисти.
Деформация локтевого сустава редко встречается изолированно и часто сочетается с деформациями кисти или плечевого сустава. Рубцы как правило, располагаются на сгибательной поверхности в виде «паруса» стягивают локтевой сустав в сгибательном положении (рисунок).
Из-за редкого натяжения рубцового тяжа нередко в области локтевого сгиба образуются трещины и изъязвления, которые со временем приводят к дополнительному рубцеванию. При сгибательной контрактуре локтевого сустава дети затрудняются при самообслуживании, учебе и при выполнении физических нагрузок.
Деформация плечевого сустава развивается преимущественно после обширных ожогов пламенем туловища и грудной клетки с вовлечением верхних конечностей. Деформация бывает связана с наличием ограниченного рубцового тяжа по передней или задней поверхности плеча и грудной клетки. При более тяжелом поражении наблюдается частичное или полное рубцовое поражение подмышечной впадины. У маленьких детей из-за резко выраженного рефлекторного механизма часто наблюдается несоответствие между тяжестью рубцового поражения и степени приводящей контрактуры плечевого сустава. Это особенно заметно во время операции, когда после рассечения наружных Рубцовых тяжей обнаруживается не поврежденная подмышечная впадина. При тяжелых рубцовых сращениях, когда плечо приведено и сращено с боковой поверхностью туловища, дети не только затрудняются в быту, но и вынуждены носить одежду особого покроя. При длительном существовании данной деформации у детей постепенно развивается атрофия мышц плеча, отставание ее в росте, деформации грудной клетки с искривлением позвоночника.
Деформации стопы и голеностопного сустава являются наиболее частой локализацией при поражениях нижних конечностей. Возникновение деформаций дистальных отделов нижних конечностей связано с особенностями краевой патологии некоторых районов Средней Азии, где встречалось ранее примитивное отопительное устройство — сандал. Дети, оставленные без присмотра, скатывались на раскаленные угли и получали тяжелейшие ожоги, которые впоследствии заканчивались тяжелыми деформациями.
В практике наблюдаются самые разнообразные деформации стоп и голеностопного сустава. При этом можно отметить поражение пальцев, стопы и области голеностопного сустава. В зависимости от локализации рубцового поражения зависит характер и степень деформации. При ожоге подошвенной поверхности стопы встречаются сгибательные контрактуры пальцев и опущенное положение стопы. При обширных и плотных рубцах подошвы, как правило, пальцы стопы подвернуты и тыльная их поверхность служит для опоры чем пяточная область, обычно не опорная и значительно уменьшена в размерах. При тяжелых поражениях наблюдается сплошное рубцовое замуровывание пальцев в единый конгломерат и только при ощупывании можно обнаружить наличие пальцев в них. При этих поражениях отмечается значительное изменение в пальцах: резкая деформация, отсутствие ногтевых фаланг или отдельных пальцев с искривлением оставшихся в сторону недостающего. При тыльных поражениях стопы и голеностопного сустава развиваются разгибательные контрактуры пальцев и тыльные деформации стоп, при рубцовых изменениях боковых поверхностей развиваются вальгусные или варусные деформации. Возможны наиболее тяжелые разгибательные контрактуры пальцев, при которых имеются значительные изменения в костно-суставном аппарате с вывихами и подвывихами в суставах пальцев или плюсне-фаланговых сочленениях. При рубцовых тяжах в области голеностопного сустава процесс может завершиться полным сращением стопы с передней поверхностью голени и развивается деформация по типу «конской стопы». Деформация коленного сустава проявляется сгибательной контрактурой и возникает преимущественно после ожога пламенем, причем рубцовые в подколенной области бывают в различной степени выражены. При резко выраженных сгибательных контрактурах коленного сустава дети практически не пользуются этой конечностью при ходьбе, а передвигаются с помощью костылей. При наличии рубцовых тяжей движения в коленном суставе не ограничены, но отмечается значительное напряжение этих рубцов: часто рубцы от напряжения растрескиваются и образуются длительно незаживающие раны и язвы.
Сплошные рубцовые массивы резко стягивают и ограничивают движения, а в ряде случаев развивается подвывих и вывих костей голени. С возрастом развивается резкая деформация суставных поверхностей с явлениями артроза или заканчиваются фиброзным анкилозом в порочном положении.
Деформация тазобедренных суставов встречается довольно редко и характеризуется приводящей контрактурой бедер, причем наблюдается без поражения промежности, так и с Рубцовыми изменениями со стороны наружных половых органов. При рубцовых поражениях в области бедер часто формируются рубцовые тяжи или перепонки, расположенные в области внутреннего края бедер и передней поверхности живота. При таких деформациях походка детей бывает затруднена и, самое главное, приводит к моральному угнетению ребенка в связи с данной патологией.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен


Добавьте «Medical Insider» в любимые источники Яндекс Новости


Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями