Диагностика энуреза у детей

Здоровый ребёнок старше года потребляет за сутки 1-1,5 литра жидкости. У ребёнка, потребляющего более, следует исключить психогенную полидипсию, сахарный диабет, несахарный диабет, снижение концентрационной способности почек. Дети, страдающие этими заболеваниями, мочатся ночью, иногда неоднократно, но в отличие от детей с первичным энурезом, они просыпаются, чтобы помочиться. К этому присоединяются и частые дневные мочеиспускания, нарушений эвакуаторной функции кишечника. Запор и энкопрез представляют собой серьёзные факторы, которым не всегда уделяется должное внимание. Изменения деятельности желудочно — кишечного тракта могут обуславливать нарушение функции мочевого пузыря и способствовать развитию инфекции мочевыводящих путей.

Если перечисленные выше симптомы отсутствуют, то следует уточнить частоту эпизодов энуреза, особенности сна (сон может быть очень глубоким, реже с наличием малых судорожных эквивалентов в виде бруксизма, сомнабулизма, сноговорения, общего двигательного беспокойства), особенности психологического фона, данные раннего и позднего анамнеза.

Если никаких симптомов, настораживающих в плане органического энуреза нет, то дальнейшее обследование (внутривенная пиелография, цистоскопия, урофлоуметрия) излишне.

Если получен хотя бы один положительный ответ, необходимо провести более целенаправленный анамнез и назначить соответствующее лечение. Если энурез сохраняется, то необходимо снова вернуться к этому листу и проверить нет ли другой причины.

Провести точный дифференциальный диагноз между первичным ночным энурезом и недержанием мочи вследствие органической патологии только на основании данных анамнеза достаточно сложно. Необходимо дополнительное общее, лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включает выяснение общего состояния здоровья, особенностей роста и развития ребёнка, осмотр, пальпацию и перкуссию живота (мочевой пузырь и почки), осмотр спины и наружных половых органов. Ректальное пальцевое обследование, исследование перианалъной чувствительности не нужны, если на все вопросы из анамнезного листа получены отрицательные ответы.

У многих больных обнаруживались вегетативные нарушения: лабильность пульса и артериального давления, мраморность ладоней и стоп, повышенная потливость, красный стойкий дермографизм. Кроме того, ряд больных предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, кардиалгии. Большинство авторов считают эти явления вторичными, возникающими на фоне энуреза.

При нейропсихологическом обследовании часто обнаруживается изменение праксиса (90%), проявляющиеся нарушением кинестетической основы и зрительно-пространственной организации движений. Динамическая организация движений страдает у половины пациентов. На втором месте по частоте (62%) стоят расстройства пространственного гнозиса, свидетельствующие о задержке формирований пространственных представлений и право-левой ориентации. Изменения слухового гнозиса наблюдаются у трети пациентов и проявляются неспособностью правильно оценить слуховые комплексы, состоящие из серии последовательных звуков, и невозможностью правильно воспроизвести их. Нарушения памяти носят неспецифичный характер с первичными расстройствами кратковременной памяти. Отмечается снижение объёма запоминания, повышенная тормозимость посторонними раздражителями, замедленное запоминание. Усиление же мотивации или систематизации материала дают хороший компенсаторный эффект, что подтверждает сохранность корковых функций. Этой категории больных характерно неспецифическое нарушение внимания: дети рассеянны, истощаемы, не могут длительно сосредоточиться, но при указании на ошибку стараются её исправить. Эмоциональные нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности, вспышек гнева, негативизма. Общая структура эмоциональной сферы, а также зрительный и тактильный гнозис, как правило, сохранены. Дефекты речи в виде дислалии, дизартрии, заикания имеют место у 40 % детей.

Таким образом, при отсутствии жалоб, указывающих на возможную органическую патологию, в клинике достаточно использовать общий анализ мочи, мочи по Нечипоренко и реже — по Зимницкому. Если в этих анализах обнаруживаются отклонения, то требуется более глубокое обследование.

При изучении крови никаких характерных изменений, как правило, нет. Поэтому в клинической практике достаточно использования общего анализа крови. При обнаружении каких-либо его отклонений подключается биохимическое исследование.

В комплексе лабораторной диагностики можно использовать исследования кала на яйца глистов и энтеробиоз для исключения глистной инвазии как возможной причины энуреза.

В начале двадцатого столетия практически все дети подвергались рентгенографическому исследованию позвоночника для обнаружения незаращения дужек пояснично-крестцового отдела позвоночника. Однако, уже к шестидесятым годам теория миелодисплазии была отвергнута. Поэтому в последнее время рентгенологическое обследование позвоночника применяется в исключительных случаях.

Противоречивые мнения встречаются в литературе в отношении электроэнцефалографического исследования при энурезе. Одни авторы отмечают наличие на энцефалограммах малодифференцированных диффузных изменений с элементами пароксизмальной активности. Другие указывают, что у большинства больных нет существенных изменений показателей электроэнцефалограммы.

Визуальный анализ электроэнцефалограмм у больных энурезом детей выявляет лишь нерегулярные малодифференцированные диффузные изменения, не позволяющие сделать каких-либо выводов. Однако, статистическая обработка выявляет значимое уменьшение числа а-волн, являющихся одним из основных компонентов электроэнцефалограммы в состоянии покоя. Эти изменения носят генерализованный характер и отмечаются почти во всех отведениях, как с правого, так и с левого полушария мозга. Наряду с уменьшением числа a-волн нарастает их вариабильность. Интересно, что после соответствующего лечения наблюдается чёткий параллелизм между нормализацией клинического состояния больных и усилением а-активности.

По данным исследований на электроэнцефалограммах у больных энурезом имеется определённая степень судорожной готовности, особенно при наличии соответствующих жалоб в анамнезе (бруксизм, сноговорение, сомнабулизм, общее двигательное беспокойство во время сна).

Этим же пациентам было проведено компьютерно-томографическое исследование головного мозга, в ходе которого патологического субстрата в головном мозге и его оболочках не обнаружено. Однако у всех больных выявлены сглаженность кортикальных борозд, понижение плотности мозгового вещества, больше в лобных отделах (признаки внутричерепной гипертензии), хотя на одномерной эхоэнцефалограмме не было признаков внутричерепной гипертензии, ширина третьего желудочка определялась в пределах возрастной нормы. У некоторых пациентов отмечен такой компьютерный феномен, как сужение желудочковой системы при наличии косвенных признаков внутричерепной гипертензии. Возможно, это является результатом нарушения венозного оттока из полости черепа, и находит подтверждение в данных реоэнцефалографии (наличие добавочной венозной волны на нисходящей реоэнцефалографической кривой). Затруднение венозного оттока вызывает застойные явления в артерио-капиллярной системе и изменение тонуса сосудистой стенки, увеличение её проницаемости. Поэтому жидкая часть крови пропотевает и образуется вазогенный отёк, что ведёт к увеличению объёма вещества мозга и сужению желудочковой системы.

Таким образом, те или иные изменения тонуса сосудов головного мозга, как правило, присутствуют. Это косвенным образом позволяет судить о присутствии у этих детей синдрома вегето-сосудистой дистонии, хронической периферической цервикальной недостаточности, церебрастенического синдрома.

Обзорная краниография выявляет прямые и косвенные признаки хронически протекающей внутричерепной гипертензии в виде усиления сосудистых борозд и пальцевидных вдавлений.

В тоже время изменений на глазном дне практически ни у кого нет. Это указывает на компенсированный характер найденных признаков внутричерепной гипертензии.