Диагностика и лечение пищевой аллергии

В зависимости от «шокового» органа пищевая аллергия может манифестировать различными заболеваниями. Кожные проявления пищевой аллергии наиболее часто представлены атопическим дерматитом, крапивницей/отеком Квинке, герпетиформным дерматитом. В 1980 Hanifin J.M. и Rajka G предложили большие и малые диагностическим критерии атопического дерматита. Одним из таких критериев был предложен.

Целью диагностических мероприятий у больных с пищевой аллергией является выработка максимально рациональных рекомендаций по элиминационной диете. Необходимо подчеркнуть, что необоснованно ограниченная диета не только ведет к недостаточному поступлению питательных веществ в организм ребенка, но и создает ситуацию, при которой соблюдение назначаемой диеты невозможно.

Первым этапом диагностики является сбор аллергологического анамнеза. При сборе анамнеза у детей раннего возраста обязательно обращают внимание на:

• возможность поступления пищевых аллергенов с грудным молоком; попадание следовых доз продуктов в рот при сосании пальцев, игрушек, сосок

• достаточно ограниченный спектр потребляемых продуктов

• значительную долю He-IgE-опосредованной пищевой аллергии

• частое наличие псевдоаллергических реакций

• возможность развития сенсибилизации до первого употребления продукта в пищу

• незрелость желудочно-кишечного факта.

Диагностическим методом с которого обычно начинается аллергологическое обследование является проведение кожных скарификационных тестов. К их преимуществам относятся высокая чувствительность и быстрая оценка результатов.

В ряде случаев (большая площадь поражения кожи при атопическом дерматите, наличие анафилактических реакций в анамнезе) проведение кожных тестов бывает невозможным. В такой ситуации применяют определение содержания в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов класса Е к пищевым аллергенам in vitro. К сожалению, данный диагностический метод не обладает 100% чувствительностью и специфичностью. При наличии у ребенка специфических TgE к пищевым аллергенам не всегда отмечаются клинические симптомы аллергического заболевания. В связи с этим в ряде работ установлены пороговые уровни специфических IgE, при которых с 90-95% вероятностью можно ожидать клинических проявлений пищевой аллергии. Величина этих уровней зависит от возраста больных. 

При отрицательных результатах кожного тестирования и определения специфических IgE для подтверждения диагноза пищевой аллергии проводят пероральные провокационные пробы с подозреваемыми пищевыми продуктами, которые многие авторы считают «золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии. Провокационные пробы также проводят при введении новых продуктов в рацион ребенка. Выделяют следующие варианты провокационных проб: «открытые», когда пациент знает, какой продукт ему дают (применяются преимущественно у детей раннего возраста); «простые слепые», когда продукт маскируется и пациент не знает, какой продукт тестируется; «двойные слепые плацебо контролируемые» когда ни пациент, ни проводящий пробу врач не знают, какая проба содержит тестируемый продукт.

В основе терапии любого аллергического заболевания лежит исключение контакта со значимым аллергеном. Соответственно, основой терапии пищевой аллергии является назначение элиминационной диеты.

Принципиально у больных с аллергическими заболеваниями возможно проведение 3 типов элиминационных диет:

1. Исключение одного или несколько продуктов вызывающих симптомы

2. Определение разрешенных продуктов и элиминация всех остальных (олигоантигенная диета)

3. Элементная диета (гидролизные или аминокислотные смеси)

Выбор типа элиминационной диеты и спектр исключаемых продуктов должен определяться только на основании результатов аллергологического обследования.

Особо остро вопрос диетотерапии пищевой аллергии стоит у детей первого года жизни. В такой ситуации наиболее предпочтительным является грудное вскармливание, желательно не менее чем до возраста 4-6-ти месяцев. Вместе с тем клинические проявления пищевой аллергии у ребенка могут развиться и на фоне грудного вскармливания. В таких случаях грудного вскармливание не отменяется, а с учетом выявленной гиперчувствительности у ребенка матери назначается элиминационная диета минимум на 2-4 недели. Если в течение этого времени не наступает улучшение течения заболевания у ребенка, то мать переводится на обычную диету, и диагноз пищевой аллергии пересматривается. В случае уменьшения или исчезновения симптомов заболевания соответствующий продукт исключается из диеты матери на все время грудного вскармливания. В случае множественной пищевой аллергии (аллергии ко всем основным классам пищевых продуктов – коровьему и козьему молоку, куриному яйцу, мясу, злакам, овощам, фруктам) соблюдение матерью элиминационной диеты весьма проблематично, и приходится переводить ребенка на вскармливание высокогидролизными или аминокислотными смесями.

Одной из проблем, возникающих при назначении элиминационной диеты при пищевой аллергии, является определение её длительности. С одной стороны при недостаточно длительной элиминационной диете результаты повторного аллергологического обследования будут заведомо положительными, и, следовательно, его проведение будет неоправданно. С другой стороны необоснованное исключение продуктов может привести к отставанию в физическом развитии. Так, Fox А.Т. et al описали развитие рахита у ребенка с пищевой аллергией только к белкам коровьего молока, но находящегося на диете с исключением овощей и фруктов. Noimark L., Cox H.E. описали три клинических случая: в первом у ребенка отмечались гипокальцемические судороги и проявления рахита на фоне пролонгированного грудного вскармливания с необоснованным ограничением овощей; во втором случае отмечалось необоснованное исключение основных пищевых продуктов на основании определения специфических IgG; в последнем случае описан ребенок с множественной пищевой аллергией и отставанием в массо-ростовых показателях и потерей белка в результате энтеропатии. В другом исследовании было показано, что у детей с аллергией к белкам коровьего молока отмечается достоверное снижение плотности костной ткани и снижение интенсивности роста. Таким образом, элиминационная диета должна назначаться только на основании проведенного аллергологического обследования.

Длительность исключения причинно-значимого продукта при IgE-опосредованной пищевой аллергии обычно составляет 1-2 года. В случаях аллергии к яйцам, орехам, бобовым, рыбе и морепродуктам элиминация проводится минимум в течение 2 лет.

Наряду с диетотерапией при лечении пищевой аллергии применяют и медикаментозные методы лечения. Подбор фармакотерапии проводится в соответствии с клиническими проявлениями пищевой аллергии.

Профилактика пищевой аллергии проводится только детям, имеющим наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям (как минимум один из родителей или сибс). Первым профилактическим мероприятием у детей данной группы является грудное вскармливание в течение не менее 4-6 месяцев. У детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний, которые находятся на искусственном или смешанном вскармливании обязательным профилактическим мероприятием является использование высоко- или частично гидролизованных смесей. Рядом исследователей показано, что профилактический эффект высокогидролизованных смесей выше, чем у частично гидролизованных.

Помимо продолжительного грудного вскармливания и применения гидролизованных смесей у детей с высоким риском развития аллергических заболеваний показано несколько отсроченное введение прикорма и его рекомендуется начинать с 6-месячного возраста. Кроме того, в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии введение коровьего молока желательно осуществлять не ранее 12 месяца жизни ребенка, куриных яиц – не ранее 24 месяцев, рыбы – не ранее 36 месяцев.

Коровье молоко является первым пищевым продуктом, помимо грудного молока, который вводится в рацион ребенка. Аллергия к белкам коровьего молока, как IgE, так и He-lgE-опосредованная, является наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Коровье молоко – для детей раннего возраста является главнейшим продуктом питания, прежде всего как источник белков. Белки являются незаменимым компонентом рациона, поскольку выполняют важные функции, к которым относятся:

Пластическая – белки являются основным компонентом мембран клеток Каталитическая – основу всех ферментов составляют белки Гормональная – многие гормоны, такие как инсулин, гормоны гипофиза по своей химической структуре являются белками

Защитная – одним из звеньев иммунного ответа является синтез иммуноглобулинов, представляющих собой особый вид белков Транспортная – существуют так называемые белки переносчики, которые осуществляют транспорт минеральных солей через мембраны клеток, белки транспорт кровью кислорода, липидов, углеводов, лекарственных веществ. 

При недостаточном поступлении белков в организм приводит к усилению распада собственных белков организма, так как в такой ситуации белки играют роль источников энергии. Естественно, прежде всего, страдают органы с высокой интенсивностью обновления тканей: эпителиальные ткани, костный мозг. В результате нарушения восстановления эпителия в ЖКТ происходит нарушение всасывания в кишечнике питательных веществ, что ведет к анемии. Нарушение восстановления костного мозга ведет к нарушению дифференцировки всех клеточных ростков, в том числе В-лимфоцитов, что ведет к снижению синтеза иммуноглобулинов и ослаблению иммунной системы. В конечном итоге, длительный белковый дефицит приводит к отставанию в физическом и нервно-психическом развитии.

Второй важный компонент молока – липиды. Липиды, как и белки, являются важнейшим компонентом клеточных мембран. Липиды также являются высокоэнергетичными питательными веществами. Так, при сгорании 1 г липидов выделяется 9 ккалл энергии, что в 2,2 раза больше, чем при сгорании 1 г белка или углеводов.

Третьим основным компонентом питания, который содержится в коровьем молоке, являются углеводы. Углеводы – основной источник энергии клеток, а именно молекул АТФ. Так, при утилизации 1 молекулы глюкозы образуется 2 молекулы АТФ. При достаточном поступлении углеводов в организм, они используются не только как источник энергии. Углеводы также являются источником углеродного скелета заменимых аминокислот, входят в состав ряда белков плазмы крови (иммуноглобулины, трансферрин, ряд ферментов).

Помимо трех основных классов питательных веществ (белков, липидов, углеводов) молоко является важным источником минеральных веществ прежде всего кальция, фосфора. Кальций является основным компонентом костей и зубов, участвует в процессах свертывания крови, а также в обеспечении постоянного осмотического давления крови. Ионы кальция также регулируют самые разные внутриклеточные процессы — мышечное сокращение, экзоцитоз, в том числе секрецию гормонов и нейромедиаторов и др. Фосфор – также как и кальций входит в состав костной ткани и многих важных биоорганических соединений (нуклеиновых кислот, фосфолипидов, АТФ, креатининфосфата). Неорганический фосфат является компонентом буферной системы.

В состав коровьего молоко также входят витамины, микроэлементы (железо, медь, цинк, марганец, кобальт, йод, молибден, фтор, алюминий, кремний, селен, олово, хром, свинец и др.).

Таким образом, исключение из рациона детей молока может приводить к недостаточному поступлению в организм питательных веществ, прежде всего белков, липидов, кальция, что в свою очередь приводит к отставанию в росте, снижению интенсивности обменных процессов, снижению сопротивляемости инфекциям.

Аллергия к белкам коровьего молока выявляется приблизительно у 2,5% детей первого года жизни, из них на IgE-опосредованные реакции приходятся приблизительно 60%. Коровье молоко содержит, по меньшей мере, 20 белков, которые могут индуцировать продукцию специфических антител. К главным аллергенам коровьего молока относят казеин и сывороточные белки – Р-лактоглобулин, а-лактоальбумин, а также сывороточный бычий альбумин и бычьи иммуноглобулины. Следует отметить, что аллергены коровьего молока довольно стабильны и они могут сохранять своиаллергенные свойства после технологической обработки, более того, есть данные, что пастеризация может усиливать аллергенность некоторых белков коровьего молока.

При ведении больных с аллергией к белкам коровьего молока следует помнить, что возможна перекрестная аллергия коровьего молока к молоку других млекопитающих. Так, была показана высокая перекрестная сенсибилизация между коровьим молоком и молоком козы и овцы. В другом исследовании была выявлена высокая степень корреляции уровня специфических IgE к белкам коровьего молока с уровнем специфических IgE к белкам козьего молока. Это свидетельствует о том, что козье молоко не может быть рекомендовано для детей с аллергией к коровьему молоку без специального обследования.

Поражение ЖКТ стоят на втором месте по частоте клинических проявлений аллергии к белкам коровьего молока. IgE- опосредованные реакции проявляются в виде тошноты, болей в животе, диареи, и как правило сочетаются с кожными проявлениями. К He-IgE-опосредованным реакциям относятся индуцированные пищевыми белками энтероколит, проктит, проктоколит, энтеропатию, эозинофильный эзофагит и эозинофильный гастроэнтерит.

Симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками включают рвоту и профузную диарею с развитием тяжелого шокоподобного состояния. Большинство больных с энтероколитом, индуцированным белками коровьего составляют дети первых дней-месяцев жизни. Первые симптомы энтероколит, индуцированного пищевыми белками начинаются в течение 1-10 часов после употребления молока. Симптомы обычно начинаются с рвоты, за которой следует диарея.

Основной особенностью проктита, индуцированного пищевыми белками, является появление примеси крови в кале на фоне хорошего самочувствия. Данное состояние, также как и энтероколит отмечается у детей первых 2 месяцев жизни.

Индуцированная белками коровьего молока энтеропатия характеризуется хронической диареей, рвотой, недостаточным набором веса.

Эозинофильный эзофагит проявляется дисфагией, прежде всего затруднением глотания волокнистой и сухой пищи. Могут также отмечаться неспецифические симптомы, такие как боли в животе, рвота, недостаточная прибавка в весе.

Проявления аллергии к белкам коровьего молока со стороны органов дыхания выявляются значительно реже, и представлены главным образом синдромом Гейнера. Синдром Гейнерад возникает у детей первых месяцев жизни и характеризуется He-IgE-опосредованной иммунной реакцией к белкам коровьего молока, и проявляется свистящим дыханием, одышкой, кашлем, периодически возникающими инфильтратами в легких, легочным гемосидерозом, анемией, рецидивирующими пневмониями, задержкой роста. Симптомы заболевания уменьшаются при исключении коровьего молока и рецидивируют при повторном его введении в диету.

Диагностика аллергии к белкам коровьего молока проводится согласно принципам диагностики пищевой аллергии изложенным выше.

В основе терапии аллергии к белкам коровьего молока лежит диета с полным исключением коровьего молока из рациона ребенка. При этом нужно учитывать скрытое присутствие молока в других продуктах, таких кшс сливочное масло, пахта, сыр, сливки, творог, заварной крем, кефир, ряженка, простокваша, белковый концентрат, йогурты, шоколад, мука с высоким содержанием белка, маргарин.

Особо остро проблема диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока стоит у детей первого года жизни, особенно в ситуации, когда клинические проявления отмечаются на фоне грудного вскармливания. В таких случаях отмена грудного вскармливания не целесообразна, и матери назначается элиминационная диета с исключением молока и молочных продуктов.

В случае непереносимости высокогидролизной смеси (что может быть при высоком уровне сенсибилизации, как к казеину, так и к белкам молочной сыворотки), при тяжелом течении аллергического заболевания показано назначение аминокислотных лечебных смесей (Неокейт).

По данным ряда работ аллергия к белкам коровьего молока у большинства детей с возрастом проходит. Однако единого мнения о взаимосвязи развития пищевой толерантности к коровьему молоку на сегодняшний день нет. В каждом из исследований приводится разный процент детей с развившейся толерантностью для каждого возраста. Так Bishop J. 1990 et al. показали, что пищевая толерантность развивается к возрасту 2 лет у 28% детей, к 4 годам у 56% и к 6 годам у 78% детей. В другом исследовании, приводятся другие данные – к 7 годам толерантность развилась только у 38% детей.

В настоящее время выделяют два основных маркера развития пищевой толерантности — тип иммунопатологической реакции и уровень специфических IgE.