Эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления и осложнения нефроптоза

Несмотря на то, что первое упоминание об опущении почек, принадлежащее Mesus, датировано 1561 годом, а первое клинического наблюдение Bailie М. — 20-ми гг. XIX века, проблема нефроптоза и его лечения остается одной из самых актуальных в современной урологии. С одной стороны, это связано с широкой распространенностью заболевания, составляющей до 6,2% в популяции урологических больных и до 18,4% в популяции больных с патологией почек, с другой стороны, с высокой социальной значимостью нефроптоза.

В структуре урологических заболеваний нефроптоз прочно занимает третье место после мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Однако, в отличие от последней, нефроптоз наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста (20-45 лет). Результаты многочисленных исследований демонстрируют, что распространенность нефроптоза зависит от возрастных, социальных и половых особенностей, варьируя от 4,41-41,5% у женщин до 0,48-6,0% у мужчин. Социальная значимость заболевания обусловлена не столько собственно опущением почек, сколько связанных с ним осложнениями, приводящими в ряде случаев к потере трудоспособности.

Проблемы лечения нефроптоза, существующие в настоящее время, тесно связаны с механизмами фиксации почки в ложе. Хорошо известно, что все элементы, выступающие в роли фиксирующего аппарата почек, условно могут быть подразделены на две группы:

а. структуры, собственно удерживающие почки (связочный аппарат почки):

— складки брюшины: справа — ligamentum hcpatorenale и ligamentum duodenorenale, слева — ligamentum pancreaticorenale и ligamentum lienorenale;

-фиброзная капсула, плотно спаянная с лоханкой и входящая в состав почечнойножки;

— ligamentum suspensorium renis — участок капсулы почки, входящий в состав капсулы, покрывающий ножки диафрагмы;

— сосудистая почечная ножка;

— почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхних полюсов.

б. структуры, являющиеся непосредственной опорой (площадкой и стенками) для почек:

— почечное ложе — паравертебральные почечные ниши, представленные мышцами;

— жировая капсула;

— передняя брюшная стенка;

— корень брыжейки толстого кишечника.

Не до конца решенным остается и вопрос об этиологической роли снижения тонуса мышц передней брюшной стенки и внутрибрюшного давления в развитии нефроптоза. Большинство исследователей указывает, что снижение уровня физической активности, беременность и роды, приводящие к ослаблению тонуса мышц передней брюшной стенки и, как следствие, снижению внутрибрюшного давления, являются значимыми факторами в генезе заболевания. Так, еще в 1889 году Образцов В.П. выявил более высокую (в 4 раза) распространенность нефроптоза у мужчин, не связанных с физическим трудом. Более поздние исследования продемонстрировали, что нефроптоз чаще встречается у городского населения по сравнению с сельскими жителями. Галун Н.М. и соавт. (1975) установили развитие нефроптоза после родов в 6,6% случаев. Существует и прямо противоположное мнение, основанное на доказанном факте уменьшения частоты нефроптоза по мере увеличения количества родов и рассматривающее беременность как фактор лечения нефроптоза.

В последние годы активно используется ультразвуковой метод диагностики нефроптоза, как неинвазивный, малозатратный и высокоинформативный. Однако возможность оценки степени опущения ночек с помощью ультразвукового исследования остается дискуссионной. При несоблюдении ряда условий, в частности, отсутствии перпендикулярности между направлением ультразвукового луча и верхним полюсом почки, применении секторных, а не линейных датчиков и других, возможна недооценка либо переоценка выраженности опущения почек. Вместе с тем, при стандартизации условий исследования метод продемонстрировал высокую сопоставимость результатов по определению степени нефроптоза с данными экскреторной урографии (96%) и хорошо зарекомендовал себя при скринирующем динамическом наблюдении. Наиболее известная ультразвуковая классификация основана на анализе степени смещения верхнего полюса почки по отношению к нижнему краю XII ребра соответствующей стороны. В отличие от радиоизотопных и рентгенологических методов исследования, дополнение ультразвукового исследования почек в В-режиме допплерографией магистральных почечных и внутрипочечных артерий и вен позволяет не только неинвазивно. Оценить характер смещения почки, но и длину, место отхождения, степень изменения сосудистой ножки и тип нарушений внутрипочечной гемодинамики. Эго приближает возможности ультразвуковой допплерографии почечных артерий к селективной почечной ангиографии по Сельдингеру (1953) в оценке морфологических изменений почечной ножки и делает их уникальными при многократном анализе функциональных изменений почечных сосудов на фоне терапии.

Определения степени нефроптоза недостаточно для выбора тактики лечения, несмотря на то, что клинические проявления заболевания чаще прогрессируют по мере увеличения степени опущения почки. Не менее важным является оценка выраженности клинической симптоматики заболевании, тесно связанная с развитием осложнений.

Наиболее важным и единственным патогномоничным симптомом при нефроптозе принято считать боль. Установлено, что боль при нефроптозе обычно локализуется на стороне поражения в области поясницы, живота, спины и имеет различную интенсивность (от болей тупого или ноющего характера до приступов по типу почечной колики). В последнем случае характерна иррадиация боли по ходу мочеточника в нижние отделы живота, паховую область, бедро, реже — подложечную и пупочную области, правое плечо, область, контрлатеральную по отношению к опущенной почке. Большинство исследователей указывает на связь болей с положением тела: усиление их в ортостазе, особенно при быстрой и длительной ходьбе, езде по тряской дороге, физической работе, связанной с частыми сгибаниями и разгибаниями тела, поднятием тяжестей, и уменьшение интенсивности боли при переходе в клиностатическое положение. У женщин в качестве фактора, усиливающего болевые ощущения, нередко выступает менструация. Шираков А.Б (2000) в своих исследованиях показал зависимость интенсивности боли при нефроптозе от степени опущения почки, продолжительности заболевания и возраста больного. Учитывая факт отсутствия болевых рецепторов непосредственно в почечной ткани, принято считать, что боли при нефроптозе носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей, а также ворот и ложа почки. В качестве дополнительных причин возникновения боли рассматривают также растяжение почечной капсулы или лоханки в результате воспалительных или застойных явлений в почке. По данным ряда авторов, боль в поясничной области у больных нефроптозом может быть также связана с мышечным компонентом вследствие рефлекторного уменьшения поперечного размера поясничной мышцы.

К неспецифическим симптомам нефроптоза относят проявления со стороны органов желудочно-кишечного (ЖКТ), мочевого тракта и невротические расстройства. Эти симптомы, как правило, характерны для больных, у которых нефроптоз является частным проявлением спланхноптоза или синдрома дисплазии соединительной ткани. Со стороны ЖКТ наиболее часто наблюдают тяжесть в эпигастрии, запоры, сменяющиеся жидким стулом, отрыжку, метеоризм, рвоту и потерю аппетита, приводящие к похуданию больных. Невротические расстройства у больных с нефроптозом проявляются в виде повышенной возбудимости, истерических наслоений или депрессивных состояний. Было доказано, что характер и частота развития невротических расстройств зависит от степени нефроптоза. Так, по данным Мирошниченко (1987), раздражительность характерна для 96% больных нефроптозом, причем 84% из них имеют опущение почек II степени Андрейчиков А.В. и соавт. (1988) указывают, что у больных с I степенью опущения почек как бы носят в основном астеноневротический характер (раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость и др.), в то время как у больных с нефроптозом II-III степени имеют место развернутые проявления вегетососудистой дистонии (57%) или неврастенического невроза (15%). Периодические ознобы, не связанные с воспалительными явлениями в почках и других органах, упоминаются как симптом нефроптоза достаточно часто. Некоторые исследователи указывают на психогенную причину субфебрилитета.

Частота дизурических расстройств при нефроптозе составляет от 11,8% до 21%. Дизурия обусловливает не менее одной трети всех симптомов, обнаруживаемых у пациентов данной группы. Чаще всего дизурические расстройства проявляются учащенным мочеиспусканием и болями при мочеиспускании.

Предложен ряд клинических классификаций нефроптоза, учитывающих спектр, характер и выраженность проявлений заболевания. Так, Tuffier Th. (1892, 1905) и Albarran J. (1895) выделили три формы нефроптоза: 1) болевую, 2) диспепсическую, 3) неврастеническую. Готлибом Я.Г. и соавт. (1931) было предложено подразделять больных в зависимости от характера болевого синдрома на: а) лиц с отсутствием жалоб и изменений мочи, у которых опущение почки было выявлено случайно; b) больных, у которых опущенная почка вызывает приступы почечной колики; с) больных с нехарактерными для почечной колики приступами; d) больных с постоянными или периодическими тупыми болями. Bergmann М., Lipski Н. и Lindner Н. указывали на две формы нефроптоза: моносимптоматическую, при которой симптоматика полностью зависит от патологически подвижной почки, и полисимптоматическую, сопровождающуюся желудочно-кишечными и невротическими расстройствами. Однако, в связи с тем, что данные клинические классификации не учитывают тип, выраженность осложнений нефроптоза и степень опущения почек, они не используются в современной клинической практике.

Все остальные симптомы нефроптоза, такие как артериальная гипертензия, микро- и макрогематурия и др., по мнению Хаимчаева Я.С. (1969), связаны с появляющимися осложнениями заболевания.

Одним из наиболее значимых осложнений нефроптоза служит артериальная гипертензия. Основной причиной повышения артериального давления (АД) при нефроптозе считают патологические процессы в почечной ножке. Смещение почек приводит к изменению угла отхождения почечной артерии от аорты и угла впадения почечной вены в нижнюю полую вену. Начиная со II степени опущения, почки способны дополнительно совершать вращательные и маятникообразные движения. Это приводит к увеличению длины сосудов, вызывающее скручивание сосудистой ножки, сужение просвета артерии в 1,5-2 раза и возникновение ишемии паренхимы, а также нарушение оттока крови по почечной вене, следствием которого может быть развитие органной венозной гипертензии. Кроме того, натяжение сосудов почки и их скручивание при нефроптозе приводит к расстройству лимфатического оттока из почечной паренхимы и почечного синуса. Ряд авторов полагает, что основной причиной развития артериальной гипертензии являются изменения со стороны почечной артерии, вплоть до формирования фибромускулярного стеноза при длительном перерастяжении сосудистой ножки. Некоторые исследователи отрицают возможность развития как органического, так и функционального сужения почечных артерий при опущении почек. Не исключена возможность простого сочетания фибромускулярного стеноза почечной артерии и нефроптоза, так как по данным Протасова А. А. и соавт. (1999) среди больных с фибромускулярным стенозом опущение почек выявлено у 83%. Морозов А.Б.и соавт. (1982) выявили более ранние морфологические нарушения в венозной системе почек по сравнению с артериальной. Это позволило некоторым исследователям полагать, что основной причиной повышения артериального давления при нефроптозе служат изменения почечной вены вследствие ее перерастяжения, деформации и индурации стенки, приводящие к нарушению венозного оттока, наиболее выраженного в области форникальных сплетений. Нарушение оттока по почечной вене и венозная гипертензия, в свою очередь, влечет за собой стимуляцию юкстагломерулярного аппарата почки, вызывая развитие ортостатической артериальной гипертензии. Наиболее взвешенной является точка зрения Лопаткина с соавт. (1984). Они полагают, что некорректно считать венную гипертензию основной причиной повышения АД у больных нефроптозом, поскольку нефроптоз сопровождается развитием смешанной сосудистой патологии с натяжением не только вены, но и почечной артерии, при котором установить приоритет артериального или венозного поражения в развитии артериальной гипертензии невозможно. Кроме того, венозная почечная гипертензия может возникать и как результат артериальной ишемии, приводящей к снижению притока крови с развитием почечной гипоксий и обусловливающей стаз в венозной системе почек.

Было установлено, что выраженность изменений в магистральных сосудах почки, нарушение уродинамики, лимфооттока и, как следствие, степень повышения артериального давления зависят от степени опущения почки. Протасов А. А. и соавт. (1999) обнаружили прямую взаимосвязь между степенью нефроптоза и удлинением почечной артерии и вены с уменьшением их среднего диаметра, а также уровнем АД. Так, у больных нефроптозом I степени первую степень повышения АД выявляли в 41% случаев, вторую степень — в 59% случаев, тогда как у больных нефроптозом III степени — в 28% и 72% случаев, соответственно.

Ряд исследователей полагает, что выраженность изменений в сосудистой ножке и степень повышения артериального давления зависит от длительности заболевания. Подтверждением данной гипотезы могут служить факты отсутствия изменения просвета сосудов при нефроптозе у детей и значительно более низкой распространенности артериальной гипертензии при нефроптозе в детской популяции, чем во взрослой.

Нередким осложнением нефроптоза, встречающимся у 2,7% — 27% больных, является микро- или макрогематурия, в патогенезе которых ведущую роль играет форникальное кровотечение. Причиной форникального кровотечения считают разрыв варикозно расширенных вследствие почечной венозной гипертензии венозных синусов в форникальной зоне.

Установлено, что помимо артериальной гипертензии и форникального кровотечения достаточно частым осложнением нефроптоза служит пиелонефрит. Развитие осложнения регистрируют в 25,3% — у 44,8% случаев во взрослой популяции и в 62-67% случаев у детей. В генезе пиелонефрита при нефроптозе основную роль играют два фактора. Первым служит перегиб и перекрут мочеточника, обусловленный смещением почек и приводящий к затруднению оттока мочи. Вследствие этого развиваются форникальные рефлюксы, при которых инфицированная моча проникает в жировую клетчатку ворот почки, вызывая развитие воспалительного процесса. Вторым фактором является изменение сосудистой ножки почки, прежде всего, почечной вены, приводящее к хроническому венозному застою. Воспалительный процесс нередко приводит к формированию рубцовых изменений в почке, паранефральной клетчатке, сосудистой ножке с вовлечением в рубцовый процесс лоханочно-мочеточникового сегмента. Без устранения причины затруднения оттока мочи и венной гипертензии, то есть коррекции нефроптоза, пиелонефрит характеризует длительное течение и плохая реакция на консервативную терапию.

Возникновение уродинамических расстройств при нефроптозе остается дискуссионным, несмотря на то, что указание на их развитие встречаются практически во всех источниках. Пиелоэктазию при нефроптозе обнаруживают у 3-23% больных. По мнению Fukatsu Н. et al. (1973), пиелоэктазия у больных нефроптозом является достоверным признаком выраженных уродинамических расстройств. Однако ряд авторов указывает, что в большинстве случаев пиелоэктазия обусловлена не гидронефрозом, а атонией чашек вследствие хронического пиелонефрита. Так, Хаимчаевым Я.С. (1969) было показано, что гидронефроз, первично диагностированный у 50 из 655 больных нефроптозом, при дополнительном обследовании был верифицирован только в одном случае, тогда как в остальных случаях имело место атония чашечек, обусловленная пиелонефритом.

Развитие истинных уродинамических расстройств при нефроптозе большинство исследователей связывают с фиксированным перегибом мочеточника, либо наличием сочетанной аномалии развития почечных сосудов. Изгибы и перекруты мочеточника при нефроптозе приводят к сужению, а иногда и к полному закрытию его просвета, к расстройству динамики опорожнения лоханки и повышению давления в ее просвете. Доказано, что выраженность нарушения уроданамики верхних мочевых путей опущенной почки зависит от степени нефроптоза, величины и формы изгиба мочеточника, а также характера осложнений в опущенной почке и мочевыводящих путях.

Нарушения гемодинамики в почке и уродинамики верхних мочевых путей при нефроптозе создают благоприятные условия для камнеобразования и предрасполагают к возникновению камней. По мнению Баран Е.Е. (1990), нефролитиаз является одним из основных осложнением нефроптоза и, по данным разных авторов, диагностируется у 1-4,7% — 19,9-21,7% больных.

Развитие диффузного гломерулонефрита как осложнения нефроптоза, хотя и описывается в ряде источников, является недоказанным, так как в большинстве случаев микро- или макрогематурия, расцененная первоначально как признак гломерулонефрита, при детальном исследовании имеет в основе форникальное кровотечение, обусловленное венозной гипертензией.

Неоднократно предпринимались попытки систематизировать клинические проявления и осложнения нефроптоза при разной степени опущения почек. Однако в отличие от общепринятой рентгенологической классификации по степени нефроптоза, клинико-инструментальные классификации не получили широкого распространения. В качестве двух наиболее известных можно указать на классификацию Чухриенко Д.П. и Люлько А.В., включающую подразделение нефроптоза на градации в зависимости от подвижности почки, типа ее ротации, функционального состояния и осложнений, и классификацию Пушкиной Т.М., подразделяющую нефроптоз по степени опущения, наличию и характеру осложнений.

В настоящее время необходимость лечения нефроптоза и выбор тактики лечения, как указывалось выше, зависит от степени опущения почек, характера и выраженности клинических проявлений заболевания и осложнений нефроптоза. Различают оперативные и консервативные способы лечения нефроптоза.

Так, Онопко В.Ф. (1992) предлагает считать абсолютным показанием к хирургическому лечению заболевания наличие опущения почек I-II степени при длительности нефроптоза не более 2-3 лет и отсутствие необратимых анатомо-функциональных изменений в почках и мочевых путях. Однако, по мнению большинства исследователей, абсолютными показаниями для оперативного лечения нефроптоза являются: боли, лишающие больного трудоспособности, развитие осложнений заболевания в виде пиелонефрита, неподдающегося консервативной терапии, вазоренальной ортостатической артериальной гипертензии, почечной венозной гипертензии с форникальным кровотечением, гидронефроза и нефролитиаза. В остальных случаях даже при опущении почек II-III степени показания к операции предлагают рассматривать как относительные и первоначально проводить консервативное лечение. В качестве противопоказаний к оперативному лечению рассматривают пожилой возраст больных и тяжелую сопутствующую патологию. Окончательно не решен вопрос по поводу больных с двусторонним нефроптозом, который нередко является частью спланхноптоза. Одни авторы предлагают оперативное лечение этих больных, другие напротив, предпочитают консервативное лечение.