Эпидемиология, факторы риска и особенности развития бронхиальной астмы у детей

 

Аллергические болезни на современном этапе занимают одно из ведущих мест среди других форм патологии. По данным многочисленных эпидемиологических исследований различные проявления аллергических реакций и заболеваний отмечаются у 20-35% населения. 

В последние десятилетия повсеместно отмечается интенсивный рост заболеваемости и тяжести течения бронхиальной астмы (БА) у детей. По данным Ronmark E., в индустриально развитых странах заболеваемость БА на 1000 человек /год составляет 8,1-38,7 для детей в возрасте до лет 4 лет, 1,6-29,0 — для детей 5-15 лет, 0,8-3,6 — для 16-49 лет и 0,7-3,0 — для-лиц старше 50 лет.

У нас в стране число детей, страдающих астмой, как младшего, так и старшего возраста, с 1997 по 2004 год выросло в 1,5-2 раза. При этом, сохраняется, преобладание легких форм заболевания во всех возрастных группах. Тяжелые формы — составляют сегодня 12-14% всех случаев БА, увеличилось количество больных с непрерывно рецидивирующим течением заболевания, с сочетанным поражением верхних и нижних отделов респираторного тракта, отмечается рост летальности у детей с тяжелым течением БА.

Бронхиальная астма остается важной медико-социальной проблемой в педиатрии, что связано не только с широкой распространенностью, но и утяжелением ее течения и ранней манифестацией клиники. Более половины случаев персистирующсй астмы начинается в возрасте до 3 лет и 80% — в возрасте до 6 лет.

Именно этот возрастной период является наиболее сложным в плане верификации диагноза. С одной стороны, развитию бронхиальной обструкции способствуют анато-мофизиологические особенности респираторного тракта у детей раннего и дошкольного возраста, среди которых наиболее важными являются узость дыхательных путей и преобладание вазосекреторного компонента в развитии воспалительного процесса. С другой стороны, огромный перечень патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхообструкции, кашлем и свистящим дыханием у детей раннего возраста, усложняет дифференциальную диагностику.

Огромная медико-социальная значимость проблемы диагностики и лечения ранней астмы предопределила создание четырех международных согласительных документов для обобщения международного опыта и накопленных знаний, для объединения позиций всех специалистов по вопросам стратегии и тактики ведения детей до 5 лет с бронхиальной астмой: отчет 3 совещания экспертов (EPR-3) Национальной программы по образованию и профилактике бронхиальной астмы 2007 (NAEPP), консенсусный отчет PRACTALL/EAACI/AAAI 2008 года, отчет Европейского респираторного сообщества, изданный в Европейском Респираторном журнале в 2008 году, и, наконец. Международная инициатива по вопросам бронхиальной астмы 2009 (GINA) у детей 5 лет и младше. Они содержат рекомендации по диагностике и верификации диагноза, дифференцированным подходам к терапии, выбору препаратов, содержат рекомендации по мониторингу тяжести и оценке контроля симптомов на фоне терапии.

Установлено, что ранние проходящие свистящие хрипы у большинства детей разрешаются до 3 лет и не ассоциированы с семейным анамнезом астмы и сенсибилизацией к аллергенам. Основным фактором риска, в данном случае, скорее является измененная функция легких (сниженная эластичность дыхательных путей, повышенная динамическая растяжимость), нежели изначально высокая лабильность бронхов, поскольку при ранних проходящих свистящих хрипах не отмечено увеличения частоты положительных результатов в бронхопровокационном тесте с метахолином и у таких детей не обнаружено значимой вариации ПСВ в возрасте 11 лет. Друг ими факторами риска могут быть недоношенность, избыточная масса тела, курение матери в течение беременности, постнатальное воздействие табачного дыма, поллютантов.

Основной причиной свистящих хрипов, не связанных с атопией, в раннем детстве является, по всей вероятности, RSV-инфекция. Дети, перенесшие RSV-инфекцию в первые 3 года жизни, имели более высокий риск развития свистящих хрипов в первые 10 лет жизни, который снижался с возрастом и был незначимьм к 13 годам. У таких детей не удалось обнаружить взаимосвязи перенесенной RSV-инфекции с наличием положительных кожных аллергопроб и уровнем сывороточного IgE в возрасте 6 и 11 лет. Обструкция у детей с атопией сочетается с клиническими проявлениями атопии, эозинофшшей и/или повышенным уровнем общего IgE в крови, специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и ингаляционным аллергенам в последующем, сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях, наличием БА у родителей.

При этом ранняя сенсибилизация к аллергенам играет важную роль в развитии персистирующей астмы. При проведении повторных (через 2 и 4 года от начала исследования) кожных аллергопроб у 380 детей в возрасте 8 — 10 лет оказалось, что испытуемые, сенсибилизированные на момент начала исследования, в 40% случаев имели астмаподобные симптомы и значительно больший риск развития астмы по сравнению с испытуемыми, не имевшими положительных результатов кожных аллергопроб в течение всего исследования или с теми, у которых сенсибилизация- сформировалась в процессе исследования.

Таким образом, первоочередной проблемой ранней астмы является её верификация, первичная диагностика. Несмотря на то, что в настоящее время не существует валидных диагностических критериев для установления диагноза БА у детей раннего возраста, зарубежными авторами  предложены ранние большие и малые факторы риска БА, сочетание которых с определенной вероятностью определяет риск формирования данной патологии у детей. Для оценки прогноза развития разработан индекс прогноза астмы.

К ранним большим факторам риска относится отягощенный семейный аллергологический анамнез, наличие клинических (органных) проявлений атопии, чаще атопический дерматит и/или аллергически ринит, а также сенсибилизация более чем к одному аллергену (клещ домашней пыли, таракан, собака, кошка, злак, пыльца деревьев, злаковых).

Однако, в настоящее время выявлены и некоторые внешнесредовые факторы, снижающие риск развития персистирующей астмы: контакт с другими детьми в раннем возрасте, контакт с домашними животными, контакт с сельскохозяйственными животными (дети, проживающие на фермах имеют гораздо меньшую распространенность свистящего дыхания, положительных кожных аллергопроб и бронхиальной гиперреактивности по сравнению со сверстниками, проживающими в городах, хотя не понятно, с чем связан протективный эффект — с контактом с животными или отсутствием воздействия загрязнителей воздуха, характерного для города). Возможно, что воздействие высоких доз аллергенов в раннем возрасте обладает протективным эффектом: дети, проживающие в домах с низкой концентрацией домашней пыли, чаще демонстрируют положительные результаты аллергопроб, чем дети, проживающие в домах с большей концентрацией домашней пыли. Кроме того, контакт с высокими концентрациями домашней пыли ассоциирован с увеличением доли Т-клеток, продуцирующих интерферон-гамма, но не ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13.

Таким образом, свистящие хрипы, в детском возрасте являются гетерогенным состоянием. Знания особенностей естественного течения «wheezing» у детей дошкольного возраста, а также учет факторов риска позволит улучшить раннюю диагностику БА.

Вместе с тем медико-социальная значимость проблемы БА и материальный ущерб от заболевания диктуют необходимость разработки эффективных превентивных мероприятий. Поэтому одним из приоритетных направлений в здравоохранении государств Европейского Экономического Союза и других экономически развитых стран в XXI веке становится профилактика БА и аллергии. В связи с этим актуальными становятся исследования, направленные на выяснение факторов риска развития и причин возникновения аллергических заболеваний, в том числе БА.

Выделяют внутренние и внешние факторы, предрасполагающие к развитию астмы у детей. В исследовании Almqvist С. с соавторами показали, что низкий социально-экономический уровень являлся фактором риска развития БА у детей в возрасте 4 лет. В популяции городских жителей с низким социально-экономическим уровнем возраст, раса; пол и индекс массы тела (ИМТ) являлись достоверными предрасполагающими факторами к развитию БА у детей. Дети, проживающие по соседству с популяциями с низким социально-экономическим уровнем, имели на 70% более высокий риск БА, не зависевший от этнической принадлежности и дохода семьи.

Но прежде всего, необходимо подчеркнуть, что астма это заболевание с наследственной предрасположенностью. Факт семейной отягощенности по атопии относится к ранним большим факторам риска БА. К настоящему времени выделены группы генов, определяющих развитие астмы.