Эпидемиология хронического гнойного среднего отита в детском возрасте

Известно, что снижение слуха у детей раннего возраста приводит к серьезным изменениям не только в формировании речи, но и в психоэмоциональном развитии, а также — к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения. И.В. Отвагин и соавт. (2005), изучая состояние слуха у детей Центрального федерального округа, выяснили, что острый и хронический средний отит стоят на третьем месте в группе причин нарушения слуха у детей младших возрастных групп, составляя 9,8%. Первое и второе место занимают хронические заболевания носоглотки и патология беременности (23,8% и 16,1% соответственно). Г.М. Тангиев и соавт. (2003), исследовав структуру заболеваемости при патологии ЛОР-органов у детей Чеченской республики, показали, что у детей в возрасте до 7 лет чаще всего выявлялся хронический гнойный средний отит (31%); от 8 до 11 лет — хронические тонзиллит и аденоидит; от 12 лет и старше — заболевания носа и околоносовых пазух.

Ф.В. Семенов и соавт. (2004) провели анализ 702 историй болезней детей, страдающих хроническим гнойным среднем отитом (ХГСО), и отметили, что заболевание в 70 % случаев начинается в возрасте до 5 лет. По данным И.Б. Солдатова (1994), при профилактических осмотрах сельского взрослого и детского населения Куйбышевской области ХГСО был выявлен соответственно у 2,4% и 1,3%. Среди городского населения эти цифры несколько ниже. Ф.В. Семенов и соавт. (2004) указывают, что по данным стационаров Краснодарского края в структуре ЛОР-патологии доля ХГСО у детей составила 2,1% для жителей города и 7,6% — для жителей села. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова (2002) отмечают, что данное заболевание встречается примерно у 1% школьников, а у допризывников 14-15 лет этот показатель составляет 3-4%. Исследования, проведенные Е.П. Ениным и соавт. в 2001 году, показывают, что ХГСО у детей встречается у 1,5% детского населения, составляя 37% всей патологии уха.

По данным Минздрава России, в нашей стране в 2001 году зарегистрированы 93 137 детей в возрасте от 0 до 14 лет, страдающих ХГСО. По данным Госкомстата в России насчитывается 37,3 млн. детей и подростков, из них детей до 14 лет — 25,3 млн..Таким образом, распространенность ХГСО в России на 2001 г. составляла 368,13 на 100 тыс. детского населения в возрасте от 0 до 14 лет. Для сравнения приведем данные за 1976 г. по заболеваемости детей города Иркутска: все хронические заболевания среднего уха составляли 2,1 на 1000 детей, занимая пятое место в числе всех ЛОР-заболеваний (после хронического тонзиллита, острых болезней среднего уха, синуcита и ларингита).

Что касается зарубежных исследований, то приводятся цифры, сходные с отечественными. В тех странах, где социальные и экономические условия хуже, распространенность ХГСО среди детей значительно выше. V.H. Balle et al. (2000) проводили обследование 3300 вьетнамских детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и установили, что у 6,86% из них имеется хронический гнойный средний отит. V. Rupa et al. (1999), обследовав 914 детей в возрасте до 10 лет, приводит сходные цифры: ХГСО обнаружен у 6% обследованных. При этом детей с ХГСО в возрасте от 2 до 5 лет было примерно столько же, сколько и более старших детей (в возрасте от 6 до 10 лет). F.E. Ologe et al. (2003) приводят данные обследования 270 городских и 699 деревенских школьников Нигерии. Авторы указывают, что у 6% деревенских детей был обнаружен ХГСО, при этом ни у одного из городских школьников данного заболевания обнаружено не было. В.М. Minja et al. (1996) сообщают, что у 9,4% деревенских детей и у 1,3% городских в Танзании имеется ХГСО. По мнению авторов, такие различия в распространенности ХГСО обусловлены различными социальными и экономическими условиями. S.M. Zakzouk et al. (2002) в своем исследовании указывают, что распространенность ХГСО среди детей составляет 1,3%. Сходные данные были получены I. Bastos et al. (1995), S. Chayarpham et al. (1996) — 1,7%, R.N. Godinho et al. (2001) — 0,9%.

Некоторые авторы указывают, что среди мальчиков ХГСО встречается несколько чаще, чем среди девочек.

Социальная значимость заболевания обусловлена не только высоким риском развития отогенных осложнений, но и значительным снижением качества жизни детей, страдающих хроническим отитом. Так, R.F. Oyler, проводивший оториноларингологическое обследование детей, оставшихся в школе на второй год, выяснил, что среди второгодников детей с односторонней тугоухостью в 10 раз больше, чем детей с нормальным слухом. F.Н. Bess установил, что 35% детей с односторонней тугоухостью оставались в классе на второй год в сравнении с 3,5% детей с нормальным слухом.

У детей, страдающих хроническим отитом, качество жизни может быть сниженным из-за частого рецидивирования воспалительного процесса и стойкого снижения слуха. Часто обострения заболевания приводят к необходимости длительной госпитализации и, в некоторых случаях, -проведения хирургических вмешательств.

ХГСО может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма — мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума. Это так называемый «мукозит», не сопровождающийся явлениями остеодеструкции височной кости. В структуре ХГСО мезотимпанит занимает ведущее место и составляет около половины всех случаев. Другая форма, эпитимпанит, на который приходится около 20% всех случаев ХГСО, характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости и сосцевидный отросток, причем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома. Около 30% ХГСО приходится на смешанную форму — эпимезотимпаннт. При последних двух формах обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома. Б.В. Шеврыгин (1996) приводит сходные цифры. По его данным, мезотимпанит составляет 48,1%, эпитимпанит -18,5%, эпимезотимпаннт — 33,3 %. И.П. Енин (2004) и соавт. получили несколько иные показатели. По их данным мезотимпанит встречается у 68,6 % детей с ХГСО, эпитимпанит — у 14,8 %, а эпимезотимпаннт — у 16,6 %. V. Rupa et al. (1999) при обследовании 914 детей у 1,2% обнаружили холестеатому среднего уха. При этом в группе детей в возрасте от 6 до 10 лет она встречалась чаще (1,5%), чем у детей 2-5 лет (0,7%). Р. Нотое (2001) указывает, что распространенность холестеатомы у детей составляет 6,6 человек на 100 тыс. населения. S.M Zakzouk et al. (2002), обследовав 9540 детей, из 125 детей с ХГСО у 9 диагностировали холестеатому.

В отличие от ХГСО экссудативный средний отит (ЭСО) встречается гораздо чаще, и по данным С.Л. Гавриленко (1988), который обследовал 5000 детей, у 6,7% имеются различные нарушения слуха; при этом у 75,1% из них основной причиной нарушения слуха являлся ЭСО. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова (2002) выявили, что он диагностируется у 60% детей 3-7 лет; у 10% -в возрасте от 12 до 15 лет. И.П. Енин (2004) приводит сходные цифры заболеваемости ЭСО — от 21 до 69%. По данным сурдологопедических кабинетов различных регионов России, в 2001 году у 17,9% детей констатировано нарушение слуха в результате перенесенного ЭСО. При обследовании детей в США у 25 % из них обнаружено вторичное нарушение слуха в результате наличия экссудата в среднем ухе.

Не существует единого мнения, в каком возрасте ЭСО встречается чаще. Так, P.F. Wright (1985) и М. Tos (1984) указывают на наибольшую его распространенность (до 35%) на первом году жизни; с возрастом распространенность ЭСО прогрессивно уменьшается. Большинство же авторов считают, что в возрасте 3-5 лет ЭСО встречается у 10-30% детей, в 6-7 лет — у 3-10%. В то время как к 9-10 годам жизни это заболевание констатируется лишь у 1-3%. Считается, что ЭСО чаще болеют мальчики.

Адгезивный средний отит (АСО) — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся рубцовыми (в ряде случаев — в сочетании с деструктивными изменениями тканей и элементов среднего уха, сопровождающимися снижением слуха. Как правило, АСО является финалом хронического экссудативного среднего отита, рецидивирующего острого гнойного среднего отита, а в ряде случаев и евстахиита.

В настоящее время не существует единого мнения о том, что же является осложнением среднего отита. Иногда полипы, грануляции, холестеатому и т.д. считают осложнением хронического воспаления среднего уха, что, безусловно, неверно, поскольку все указанное — это составные компоненты хронического воспаления, а не его осложнения.

Осложнения ХГСО могут развиться в пределах височной кости или распространиться вглубь черепа. К первой группе осложнений относятся зигоматицит, паралич лицевого нерва, ограниченный и диффузный лабиринтит. Ко второй — экстра- и субдуральные абсцессы, менингит, сепсис, абсцесс вещества мозга, мозжечка и т.д. По данным М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой (2002) парез лицевого нерва составляет 4% всех осложнений у детей при ХГСО; зигоматицит встречается очень редко. Но самые грозные осложнения развиваются при распространении инфекции вглубь черепа. В структуре летальности ЛОР-больных отогенные внутричерепные осложнения до сих пор занимают первое место, как среди взрослых, так и среди детей. Но по данным В.Ф. Воронкина и соавт. (1991), Ф.И. Чумакова и соавт. (2002) они имеют тенденцию к снижению. Г.М. Григорьев и соавт. (1990) подчеркивают уменьшение роли хронического гнойного среднего отита в возникновении отогенных внутричерепных осложнений. Среди причин, объясняющих этот факт, следует отметить прежде всего своевременную госпитализацию больных хроническим гнойным эпитимпанитом в ЛОР-стационары и адекватную санацию очага хронического воспаления в среднем ухе.

При эпитимпаните осложнения встречаются чаще, чем при мезотимпаните, при этом главную роль играет холестеатома. Она приводит к обнажению твердой мозговой оболочки в детском возрасте в 32% случаев, сигмовидного синуса — в 39%. Костная стенка горизонтального полукружного канала вовлекается в процесс в 20% случаев, канала лицевого нерва — в 9%. В.И. Самбулов и соавт. (2004) отмечают, что, несмотря на агрессивный характер холестеатомы у детей и склонность её к рецидивированию, ХГСО с холестеатомой в детском возрасте отличается относительной доброкачественностью за счет более редкого разрушения канала лицевого нерва, стенки горизонтального полукружного канала, крыши барабанной полости и антрума, Это, несомненно, отражается на частоте возникновения отогенных внутричерепных осложнений. Авторы наблюдали эти осложнения в 2,6% случаев. По данным разных исследователей различные формы внутричерепных осложнений у взрослых встречаются в 2-4%. И.П. Енин и соавт. (2004) проанализировали истории болезни 37820 детей Ставропольского края с острым и хроническим средним отитом за период с 1960 по 2000 г.г. и получили следующие данные: у 1,1% детей развились отогенные внутричерепные осложнения.

По наблюдениям Г.В. Щербиной (1961) чаще, чем другие внутричерепные осложнения, у детей встречается менингит. Н.В. Великорусслова (1964) указывает, что наиболее частым из внутричерепных осложнений в детском возрасте является тромбоз сигмовидного синуса. Далее по частоте идут отогенный менингит и абсцесс мозга или мозжечка. И.И. Щербатов и соавт. (1968) в своих исследованиях получили такие же данные. По данным Nde О. Penido et al. (2003) у детей чаще встречаются отогенные абсцессы мозга и менингит. По данным Ф.В. Семенова и соавт. (2004) наиболее часто среди отогенных внутричерепных осложнений ХГСО встречается пахименингит средней и задней черепной ямок. V. Chotmongkol et al. (1992) обследовали 29 пациентов (большинство из которых были дети моложе 17 лет) с внутричерепными осложнениями, развившимися в результате ХГСО. Наиболее частым осложнением у них был абсцесс мозга (21 человек), реже встречались менингит (4 случая) и субдуральный абсцесс (4 случая).

В.Ф. Воронкин (1991) при обследовании 44 детей с эпитимпанитом, осложненным абсцессом головного мозга, выявил следующие закономерности: преимущественно болели дети старше 10 лет, в основном мальчики.