Этиологии и патогенез хронического гломерулонефрита

По данным С.И. Рябова, этиологический фактор удается установить у 50% больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН), в то время как И.Е. Тареевой, Е.М. Шиловым он был верифицирован лишь у 5-10% пациентов; у остальных больных причина болезни остается неизвестной. 

Н.А. Мухин отмечает, что гломерулонефрит — проявление индивидуальной реакции организма на тот или иной фактор, вследствие чего одна и та же причина может вызывать разные клинико — морфологические варианты ХГН. Вместе с тем, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов указывают, что при различных морфологических вариантах ХГН набор преимущественных этиологических факторов неодинаков.

Так, причиной развития мембранозного гломерулонефрита, по данным Б.И. Шулутко, в 25% случаев является вирус гепатита В, в 15% — опухоли, частота которых с возрастом увеличивается. И.Е. Тареева, Е.М. Шилов отмечают, что причинами возникновения мембранозного гломерулонефрита (МбГН) могут быть сифилис, малярия, употребление лекарственных средств (особенно препаратов золота и D-пеницилламина). В этиологии IgA-нефропатии важное место занимают вирусы, и прежде всего, вирусы гепатита В и С, простого герпеса, кори, а также туберкулезная палочка. В литературе имеются данные об этиологической роли ВИЧ-инфекции, внутривенного введения наркотиков, опухолевых процессов в организме при фокальном сегментарном гломерулярном склерозе (ФСГС). В этиологии мезангиокапиллярном ХГН, по данным Е. Lacson, I.D. Davis важную роль играют инфекции (гепатиты В и С, малярия, микоплазма), злокачественные опухоли. Возникновение гломерулонефрита (ГН), как отмечают И.Е. Тареева, Е.М. Шилов, возможно также на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Е.В. Баскакова, Н.Д. Савенкова установили, что отягощенная наследственность по соответствующей почечной патологии встречалась в 16% случаев ХГН, заболевания стрептококковой этиологии в семье (ревматизм, хронический тонзиллит) отмечались также у 16% больных, отягощенный аллергологический анамнез — у 50% больных. Среди пациентов с ХГН детского возраста часто болеющие дети составляют 63% больных, наличие у детей хронического тонзиллита обнаружено в 40% случаев, носительство гемолитического стрептококка — в 50% наблюдений. Среди факторов, непосредственно предшествующих развитию ХГН, ведущее место занимала ангина и обострение хронического тонзиллита — они регистрировались в 30% случаев, соответственно, импетиго имело место у 20% пациентов, ОРВИ — у 18%, прочие инфекции — в 2% наблюдений.

Возможность хронизации острого гломерулонефрита (ОГН) широко обсуждается в литературе. Так, С.И. Рябов отмечает, что переход ОГН в хроническую стадию возможен у 49% больных с развернутой формой, у 42% пациентов с невротическим синдромом (НС), а у больных с изолированным мочевым синдромом — в 65% случаев. В тоже время Б.И. Шулутко считает, что ОГН и ХГН являются самостоятельными заболеваниями и переход ОГН в ХГН невозможен.

Таким образом, этиологический фактор удается установить лишь у небольшого количества пациентов ХГН, при этом, у больных с различными морфологическими вариантами указанного заболевания набор этиологических факторов неодинаков, что является важным подспорьем в их диагностике.

Весьма важную роль в развитии конкретных морфологических проявлений гломерулярной патологии В.В. Серов, Куприянова Л.А., Варшавский В.А. отводят путям элиминации ИК. Авторы выделяют три таких пути: подоцитарный, мезангио-эндотелиальный, подоцитарно-мезангио-эндотелиальный (смешанный).

Эволюцию любого морфогенетического пути иммунокомплекского гломерулонефрита завершает фибропластическая трансформация. Она представлена образованием гиалина на материале ИК, накоплением в мезангии и на периферии капиллярных петель мембраноподобного вещества (интерпозиция мезангия), что ведет к гибели мезангиальных клеток, развитию микроперфораций в утолщенной базальной мембране капилляров клубочков, гломерулосклерозу.

По мнению И.А. Ракитянской (2000), образование иммунных комплексов (ИК) при хроническом гломерулонефрите является вторичным патогенетическим процессом. Вследствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, в конечном итоге нарушается процесс репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК.

В механизме развития ХГН большинство авторов придают важное значение апоптозу, которому отводится роль восстановителя оригинальной структуры при пролиферативном ГН посредством элиминации «нежелательных» пролиферирующих клеток. Зарубежные авторы рассматривают апоптоз как механизм клеточного очищения. Активный апоптоз в клубочке ассоциируется с хорошим прогнозом, то есть с отдаленным развитием склероза.

Таким образом, гломерулонефрит является иммунным воспалением, сопровождающимся образованием циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и ИК in situ с неполноценностью Т-клеточного звена иммунитета и нарушениями механизмов апоптоза. Выявление маркеров иммунологического процесса имеет важное диагностическое значение для ХГН, в целом и отдельных его вариантов, в частности.

ХГН — заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием. По мнению ряда ученых, механизмы прогрессирования ХГН являются одной из основных проблем нефрологии. Важность процесса прогрессирования ХГН определяется частотой заболевания лиц трудоспособного возраста и неуклонным развитием хронической почечной недостаточности (ХПН), вплоть до терминальной, требующей диализа и трансплантации почки. Механизмы прогрессирования указанные авторы разделяют на две группы: 

1) иммунные, иммунно-воспалительные и тесно связанные с ними воспалительногемокоагуляционные; 

2) неиммунные, гормонально-гемодинамические.

Прогрессирование нефрита, вызванного антителами к БМК, рассматривается как саморегулирующийся, самоподдерживающийся процесс. Те или иные причины (раствори гели, вирусная инфекция) приводят к образованию антител к базальным мембранам клубочков (БМК), которые фиксируясь, вызывают активацию комплемента, приводящую к разрушению БМК и образованию новых антител, замыкая тем самым порочный круг. Для иммунокомплексного ГН среди причин дальнейшего аерсистирования и хронизации иммунного ответа И.Е. Тареева, И.Н. Бобкова, Л.В. Козловская и др. выделяют, прежде всего, персистирование этиологического фактора, силу и характер иммунного ответа, неэффективность системного и местного фагоцитоза.

Ученые считают пролиферацию клеток, накопление мезангиального матрикса, усиленный синтез вещества БМК и отложение в клубочках фибрина способствующими развитию склероза и облитерации клубочков, и справедливо относят к признакам неуклонного прогрессирования болезни и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Важное значение в поддержании активности нефрита Л.В. Козловская, Л.Р. Полянцева, Н.А. Мухин и др., W.A. Borden, N.A. Noble придают нарушениям в системе гемостаза, тесно связанной с иммунными и воспалительными системами. Так, по мнению указанных авторов, активация системы гемостаза способствует прогрессированию нефрита и склерозированию клубочков через внутрисосудистую коагуляцию, образование местных тромбов и отложение фибрина. При этом, дальнейшая трансформация фибрина служит реальным фактором прогрессирования нефрита с исходом в ХПН.

Ученые полагают, что иммунные механизмы играют ведущую роль на начальных этапах болезни, в то время как неиммунные — становятся ведущими при снижении функции почек. Среди неиммунных механизмов прогрессирования основное значение они придают гемодинамическим механизмам — АГ и внутриклубочковой гипертензии, метаболическим нарушениям, протеинурии. Исследованиями Б. Ренц Дун, Ш. Андерсона, Б. Бренера доказано, что системная АГ повреждает почки двумя путями. С одной стороны, при стойкой АГ, в результате хронической перегрузки, деструктивного воздействия гемодинамического фактора, а также пропитывания стенок сосудов плазменными белками, в них происходят характерные изменения: гиперплазия интимы, ее гиалиноз и др. В результате деформации и утолщения стенок сосудов уменьшается их просвет, что способствует тромбозам и может привести к ишемии клубочков и развитию диффузного гломерулосклероза. Наиболее токсичными считают альбумин, липопротеины, комплемент, комплексы трансферрина с железом. В гемодинамических нарушениях в почечных клубочках и вызываемой ими протеинурии ученые, придают значение активации ангиотензина-2, который, кроме того, оказывает прямое действие на мезангиальные клетки, а также прямое (помимо протеинурии) действие на интерстиций, приводя к развитию тубуло-интерстициального склероза.

Е.И. Таран выявлена зависимость прогрессирования ХГН от раннего пояаления склеротических изменений в сроки, не достигающие 2 лет, в виде фибропластической трансформации клубочков и тубулоинтерстициального компонента (ТИК). При наличии этих изменений ХПН возникает в течение 20 лет от начала болезни в 65% случаев, а при их отсутствии — в 9% случаев. По данным Добронравова В.А., высокий риск быстрого снижения азотовыделительной функции почек определяют наличие более 30% полностью гиалинизированных клубочков, выраженные тубулоинтерстициальные изменения, суточная потеря белка более 8 г/сутки и концентрация креатинина сыворотки крови 0,13 ммоль/л и более, а самым неблагоприятным прогностическим признаком является наличие тубулоинтерстициального сосудистого компонента. Ученые относят ТИК к неблагоприятным прогностическим признакам, особенно в сочетании с фибропластической трансформацией клубочков. В тоже время отсутствие тубулярных и интерстициальных изменений дает возможность прогнозировать более благоприятное течение ХГН.