Этиология и патогенез вросшего ногтя

Просмотров: 332

Опубликовано 30.05.2015, 09:17 (мск) Предложить Статью в Статьи, Хирургия

Очень плохая статьяПлохая статьяТак себе статьяХорошая статьяОтличная статья (Читатели ещё не оценили запись, станьте первым!)
Загрузка...
вросший ноготь

Этиология и патогенез вросшего ногтя

Во второй половине XX века вопросы этиологии, патогенеза и лечения вросшего ногтя обсуждались на страницах многих журналов. В монографии Н.Д. Шеклакова (1975) указано, что ноготь развивается из наружного зародышевого листка (эктодермы) на третьем месяце формирования плода. Сначала формируются ногтевые валики за счет приподнятия кожи, позднее — матрица и ложе. Из эпителиальных клеток матрицы образуется ногтевая пластинка, которая растет в дистальном направлении и постепенно ороговевает. К 7−8 месяцу внутриутробного развития плода ноготь сформирован окончательно. Те или иные повреждения этих структур экзогенного или эндогенного характера определяют патологию ногтя.

Г. К Андриасян (1951) указывает на наличие в ногте пяти зон:

1. Зона МАТРИЦЫ берет начало в нескольких миллиметрах дистальнее сустава ногтевой фаланги и продолжается до корня ногтя. Эта зона отвечает за рост ногтя в длину, и сё повреждение, как экзогенного, так и эндогенного характера, ведет к различному роду дистрофическим изменениям ногтевой пластинки.

2. Зона КОРНЯ клинообразная, тонкая, узкая, светлая, расширяющаяся к переднему краю ногтя, берет начало в толще матрицы и продолжается до заднего ногтевого валика. Клеточное строение корня такое же как и у матрицы, но почти на всем его протяжении обнаруживаются обломки клеточных ядер, количество которых увеличивается у лунки ногтя.

3. Зона ТЕЛА НОГТЯ — это компактная гомогенная розовая масса, не содержащая клеточных ядер, которая вследствие способности к ороговению утолщает ноготь.

4. Зона КЕРА ГОТИЧЕСКАЯ — узкая полоска ногтевого ложа, соответствующая размерам тела ногтя, распространяется до свободного его края, где образует надбазальный слой из шиловидных и зернистых клеток.

5. Зона СВОБОДНОГО НОГТЯ — место, где ногтевая пластинка отделяется от ложа и свободно лежит на мягких тканях фаланги.

Кровоснабжение первого, второго и третьего пальцев стопы обеспечивается двумя источниками: ветвями первой тыльно-плюсневой артерии, исходящей из тыльной, и ветвями общей подошвенно-пальцевой артерии. При операциях на ногтевой фаланге первого пальца стопы чаще всего травмируются ветви первой тыльно-плюсневой артерии, которая в области первого межплюсневого промежутка имеет весьма изменчивое строение.

Р. Leung et al. (1983) выделяют семь типов кровоснабжения первого и второго пальцев стопы:

— первый тип (28,5%) — первая тыльно-плюсневая артерия лежит на поверхности межплюсневых мышц и имеет диаметр 0,4- 0,8 мм;

— второй тип (25,7%) — первая тыльно-плюсневая артерия проходит в мышцах и имеет диаметр 0,4 — 0,8 мм;

— третий тип (20,0%) — первая тыльно-плюсневая артерия начинается глубоко в межплюсневом промежутке и косо выходит на тыльную поверхность, ее диаметр составляет 0,6 — 0,8 мм;

— четвертый тип (7,1%) — кровоснабжение обеспечивают две тыльно-плюсневые артерии (первый и второй тип) малого диаметра (0,1−0,3 мм);

— пятый тип (11,4%) — первая тыльно-плюсневая артерия отсутствует, а пальцы питаются из подошвенных сосудов;

— шестой тип (5,9%) — первая тыльно-плюсневая артерия и тыльная артерия стопы отсутствуют, питание пальцев осуществляется из подошвенных сосудов;

— седьмой тип (1,4%) — плюсневые артерии отсутствуют, питание пальцев осуществляется с помощью мелких сосудов стопы.

Артерии хорошо анастамозируют между собой, располагаются глубоко, граничат с надкостницей ногтевой фаланги, при этом одна артериальная дуга проходит параллельно лунке, а другая — параллельно свободному краю ногтя.

Ногтевое ложе снабжено большим количеством артериовенозных анастомозов гломусного типа, повреждение которых приводит к нарушению кровоснабжения и трофическим расстройствам в местных тканях. Отток венозной крови осуществляется по хорошо развитой венозной сети тыльной поверхности стопы, а также через сопутствующие артериям вены.

Лимфатическая система пальцев стопы представлена тонкой сетью сосудов, хорошо развитой в области боковых валиков. Эти особенности определяют клинику течения вросшего ногтя. Так, воспаление бокового валика не имеет тенденции к распространению под ногтевую пластинку и с самого начала принимает хроническое течение, формируя гнойный карман с грануляциями на боковом валике.

Иннервация первого пальца стопы обеспечивается за счет общих и собственных подошвенно-пальцевых нервов из ветвей медиального подошвенного и ветвей глубокого и поверхностного малоберцовых нервов.

Сторонники направления возникновение вросшего ногтя объясняют микротравмами матрикса. Так, травмы стопы приводят к нарушению микроциркуляции и иннервации ростковой зоны, что способствует снижению продукции онихобластов и замедлению роста ногтя в длину. Примерно через шесть месяцев после травмы боковые части ногтя искривляются в подошвенном направлении, что приводит к его врастанию.

Эти теории не могут служить объяснением этиологии развития вросшего ноггя у членов одной семьи и одного рода, у детей грудничкового возраста и противоречат клиническим наблюдениям практических врачей.

Так, ученые связывают тяжесть течения вросшего ногтя с функциональной недостаточностью опорной функции стопы.

Г. А. Рейнберг (1951) отметил резко выпуклую или плоскую форму строения ногтевой пластинки при вросшем ногте с круто загнутыми краями, которые уходят вглубь желобка под прямым углом к подошвенной поверхности.

Н. Fox описал случай развития вросшего ногтя большого пальца стопы у сестры и брата, что было обусловлено резкой выпуклостью строения ногтевой пластинки (семейная особенность).

И.С. Куров, А.А. Корнеев, Т.А. Злобина (1984) в публикациях указали на наследование заболевания от родителей у 30% детей.

Интересно наблюдение ученых, который выявил наличие вросшего ногтя даже у тех пациентов, которые в силу других заболеваний не могут опираться на нижние конечности. Врастание ногтя у них развивается на фоне гипертрофии ногтевых пластинок. В.В. Ахвердов (1993) публикует сведения о том, что вросший ноготь обычно развивается у детей с перинатальным поражением ЦНС, особенно часто — при натальной травме шейного отдела позвоночника.

Известно, что выпуклая форма ногтевой пластинки обеспечивает защитную функцию. Она частично гасит механический удар, а частично передает его действие на мягкие ткани бокового валика к там он полностью затухает. Боковые валики выполняют функцию амортизирующих подушек, и их разрушение приводит к нарушению защитных структур ногтевой фаланги.

Ногтевая фаланга, как открытая кинематическая система, в соответствии с биомеханикой несет чрезмерные статические нагрузки. Под действием силы веса кожа, подкожно-жировая клетчатка, сухожильно-связочный аппарат, мышцы, кости смещаются относительно друг друга, вызывая деформацию вследствие сжатия и растяжения. При этом противодействующая им сила опоры выражается функциональной и анатомической прочностью тканей ногтевой фаланги.

Из исследований различных авторов известно, что вросшему ногтю подвержены пациенты как мужского, так и женского пола, всех возрастов любых профессии и рода занятий. Две трети всех пациентов составляют молодые люди. Площадь, толщина, строение ногтевой пластинки зависят от пола, возраста пациента, ухода за ней, ряда сопутствующих заболеваний. Ногтевая пластинка растет только в длину, а ширина её, обусловлена генетически.

В среднем ноготь растет по 0,1 мм в сутки (или 3 мм в месяц), а полная замена ногтевой пластинки происходит за 105 дней. У женщин ногтевая пластинка растет медленнее чем у мужчин, а у детей в два раза быстрее, чем у взрослых. Следовательно, после полного удаления ногтевой пластинки рецидив заболевания может наступить не ранее чем через три месяца.

Врастание ногтей встречается главным образом на первом (редко на втором) пальце нижних конечностей и чаще выявляется на правой стопе. С внутренней стороны ногтя врастание встречается в 7−8 раз чаще и протекает тяжелее, чем с наружной.

Заболевание «вросший ноготь» имеет волнообразное течение. Пик его приходится на весенне-летний период года. М.В. Мелешевич (1985) связывает сезонность заболевания с ношением в весенне-летний период года модельной обуви.

Часто врастание ногтей развивается у молодых женщин в период вынашивания беременности, что по мнению. Л.И. Муратова (1972) можно объяснить смещением центра тяжести тела на передний отдел стопы. М.В. Мелешевич (1985) считает этот факт следствием появления у женщин отеков нижних конечностей, которые приводят к сдавлению пальцев стопы тесной обувью.

Вросший ноготь может сочетаться с рядом сопутствующих заболеваний:

— врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (сколиозом, плоскостопием, вальгусной деформацией первого пальца, синдактилией стоп и др.);

— врожденными заболеваниями внутренних органов (пороками сердца, грыжами, аномалиями расположения желчного пузыря и др.);

— травмами (ожогами, обморожениями, механическим раздавливанием пальцев стоп, неправильным подрезанием ноггей и др.);

— неврологическими заболеваниями (олигофренией, перинатальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, вегетативными расстройствами и др.);

— заболеваниями кожи и ногтей (псориазом, онихомикозом, дегенеративным дерматитом стоп, ониходистрофией, онихией и др.)

Дифференциальную диагностику вросшего ногтя рекомендуют проводить с подногтевой экземой, трихофитией, эпидермофитией, руброфитией, псориатической эритродермией, врожденной пузырчаткой, красным волосяным лишаем Дебержи, пиококковым онихолизисом.

Воспаление является одним из ведущих симптомов болезни, возникающей в дистальной части желобка. Оно быстро прогрессирует за счет присоединения пиогенной микрофлоры и формирования гранулемы мягких тканей. С бокового валика может распространиться на задний, осложниться лимфангитом, регионарным лимфаденитом, рожей, флегмоной, остеомиелитом. Возбудителем воспаления является условно-патогенная микрофлора стоп. В 74% при бактериологическом исследовании из раны высевается стафилококк (в 11,6% - в ассоциации с другой микрофлорой), в 6,5% - стрептококк и в 8,5% - другая грам-положительная микрофлора, которая легко уничтожается антибиотиками: неомицином, мономицином, линкомицином, эритромицином.

Заболевание с самого начала характеризует хроническое течение. Своеобразие клиники воспаления бокового валика связывают с плохим дренажем гнойника, глубоко расположенного в желобке.

Важное место в развитии воспаления занимает гипергидроз стоп. Большое количество потовых и отсутствие на стопах сальных желез приводит к активному разложению пота в складках кожи с образованием щелочной среды, что облегчает развитие мацерации, образование трещин и опрелостей.


Предложить Статью (1263 Статей)
В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями. Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте. Внимание! В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.   Защита авторских прав! Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.   По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]