Этиология, патогенез и клиника ишемических инсультов

Н.К. Боголепов (1971) выделил следующие синдромы очагового поражения при нарушении кровообращения в системе спинномозговой анестезии (СМА):

– прецентральный, включающий парез мимической мускулатуры, мышц языка, при левополушарной локализации моторную афазию, иногда алексию;

– центральный, включающий центральный паралич без расстройств чувствительности;

– постцентральный, включающий гемианастезию с псевдоатетозом и сенситивной атаксией, апраксию при поражении левого полушария;

– париетальный, включающий идеаторную апраксию и астереогноз;

– височный, включающий гомонимную гемианопсию, сенсорную афазию и алексию, очага поражения головного мозга.

Показано, что для восстановления движений имеют значение как размеры инфаркта мозга, так и его локализация.

Постоянным синдромом, как правило, являются двигательные расстройства в виде нарушений мышечного тонуса, носящих у большинства больных локализованный характер (т.е. только в паретичных или парализованных конечностях). У ряда больных наблюдается кратковременная фаза раннего повышения мышечного тонуса, сменяющаяся у большинства фазой диашизальной гипотонии, с последующим формированием поздней спастичности. Выраженность расстройств может варьировать от легкого пареза до плегии. При каротидных инсультах нарушения чувствительности, как правило, сопутствуют двигательным расстройствам, соответствуя их тяжести.

Оценка исходного состояния двигательных функций складывается из объема и скорости движения, характера мышечного тонуса и мышечной силы. Так для оценки двигательных функций у больных с нарушением мозгового кровообращения используют схему Ю.В.Гольдблата, Е.И.Гусева, В.И. Скворцова (1991).

Первая степень — незначительный парез. Полное восстановление всех активных движений и нормального стереотипа ходьбы. Больные удовлетворительно производят разнообразные трудовые операции, время выполнения которых превышает время проведения аналогичных операций здоровым человеком (более чем в 1,5-2 раза). Выделяют две градации: а) возвращение к прежнему труду; б) возращения после переобучения к облегченному труду.

Вторая степень — легкий парез. Дифференцированные движения в кисти восстановились, однако значительно снижена сила мышц кисти и пальцев, повышена их утомляемость. Больные хорошо обучаются письму, пользованию столовыми и бытовыми приборами. При этом возможны две градации: 

а) больной полностью себя обслуживает и активно участвует в домашнем труде (мытье посуды, приготовление пищи, хозяйственные покупки и др.); 

б) активность больного ограничивается самообслуживанием (одевание, туалет, уборка постели, принятие пищи и т.д.). Ходьба в помещении без опоры, вне его — с помощью палки.

Третья степень – умеренный парез. Имеются движения во всех суставах паретичных конечностей, что позволяет больному обслуживать себя (одевание, туалет, принятие пищи и т. д.). Однако мелкие движения кисти и пальцев затруднены (письмо, шитье и т. д.). Больной передвигается самостоятельно с помощью палки, но походка спастико-паретическая.

Четвертая степень – глубокий парез. Произвольные движения возможны лишь в проксимальных отделах верхней и нижней конечностей. Больной может самостоятельно поворачиваться и садиться в постели, ходит с помощью опоры в пределах палаты, но требует постоянного ухода (кормление, одевание, туалет и т.д.).

Пятая ступень – гемиплегия. Больной нуждается в постоянном постороннем уходе. Он может сохранять речевой контакт с окружающими и стремиться к излечению или безучастен к своему состоянию.

Сущность восстановления двигательных функций заключается в том, что сохранившиеся части двигательно-кинестетического анализатора постепенно освобождаются от торможения. К этому уровню относятся восстановление изолированных активных движений, увеличение силы в мышцах, осуществляющих движение. Как правило, нарушенные функции восстанавливаются за счет функционально недеятельной зоны как вблизи очага, так в отдалении от него.