Факторы риска прогрессирования и хронизации пиелонефрита у детей

Кроме различных патогенетических концепций развития и прогрессирования пиелонефрита существует также представления о факторах риска хронизации пиелонефрита. Эти факторы, не являясь непосредственной причиной прогрессирования болезни, ей способствуют, создают условия, увеличивающие вероятность прогрессирования заболевания. Концепция факторов риска сформировалась в результате эпидемиологических исследований в России, проведенных в 80-е годы, в результате которых были выяснены основные факторы развития различных нефропатий. В отношении факторов риска в течение последних лет были опубликованы множество работ, анализируя которые мы выделили основные.

Наиболее подробно анализ факторов риска развития и неблагоприятного течения пиелонефрита у детей представлен в работах А.А. Вялковой, О.В. Бухарина и соавт. (1997-2001). В своих работах авторы систематизировали их по принципу «патогенетической причастности» отдельных факторов риска к реализации конкретных этапов патогенеза почечной инфекции.

В частности на этапе пребывания уропатогенов в исходном биотопе (преморбидный этап) и этапе миграции уропатогенов в почки (этап транслокации) влияют наличие дисбиоза кишечника, хронические заболевания, иммунодифицитные состояния, ранний возраст ребенка, а также контакты с потенциальными уропатогенами, искусственное вскармливание, антибиотикотерапия, экополлютанты с иммунодепрессивным действием, стрессовые воздействия. Этап заселения уропатогенами (колонизация) определяется наличием таких факторов как иммунодефицитные состояния, нарушения уродинамики, наличие рецепторов на уроэпителии, тератогенные факторы при беременности, стрессы, повышение экскреции кальция, оксалатов и уратов. На этапах инициации воспалительного процесса и элиминации уропатогенов в почках (альтерации и санации) определяющими являются наличие тубулоинтерстициального нефрита, нефропатий, дисплазий почечной ткани, нарушения уро- и гемодинамики в почках, атибиотикотерапия, стрессы. Авторы подчеркивают, что вероятность развития и неблагоприятного течения пиелонефрита у ребенка выше при сочетании нескольких факторов, что отмечается при пиелонефрите у многих детей от 18 до 35%.

В большинстве других работ на тему факторов риска развития пиелонефрита описываются отдельные факторы и их сочетания.

В некоторых исследованиях к факторам риска формирования хронического пиелонефрита относят патологические состояния перинатального периода. В частности, этими факторами являются: перинатальная гипоксия, перинатальные поражения центральной нервной системы и их последствия, гестоз и пиелонефрит у матери во время беременности, профессиональные вредности у матери в периоде беременности. В основе развития в постнатальном периоде пиелонефрита лежит по всей видимости ранняя (про- и перинатальная) поломка нейрогормональных механизмов регуляции гемодинамического обеспечения мочевыделительной системы у детей. На ранних этапах на уровне функциональных нарушений, а позднее и морфологических. Правда не всегда пиелонефрит у матери сочетается с развитием пиелонефрита у ребенка. В некоторых случаях развитие пиелонефрита отмечается у детей женщин, страдающих гломерулонефритом. По видимому, в условиях нефрологической патологии у матери в периоде беременности происходит нарушение формирования органов мочевой системы плода на анатомическом или структурном уровне, что в дальнейшем может способствовать инфицированию мочевой системы ребенка. С.В. Мальцев, А.И. Сафина (2001) указывают на роль в хронизации пиелонефрита перинатальных инфекций. При хроническом пиелонефрите внутриутробное инфицирование встречается в 44% случаев, причем около 50% приходится на долю хламидийной инфекции, еще 28% — это сочетание хламидий с микоплазмой и уреоплазмой.

Значительным фактором риска формирования пиелонефрита у детей относят и наследственную отягощенность в отношении заболеваний почек, наличие обменных нефропатий у родителей. В различных публикациях приводятся данные, что наследственная предрасположенность встречается у детей с пиелонефритом в 18,8 % случаев. В частности при пиелонефрите описаны генетические маркеры.

Учитывается возрастной фактор. В частности у детей с дебютом пиелонефрита в раннем возрасте хронизация заболевания, по данным различных авторов, происходит примерно в 80% случаев, в то время как при более позднем начале в 50%.

Исследования показали А.А. Гобец и соавт. (1997) показали, что у 35% детей с патологией желудочно-кишечного тракта имелись вторичные пиелонефриты с латентным течением. Среди больных с установленным диагнозом вторичного хронического пиелонефрита 65% детей имели хронические заболевания органов пищеварения, среди которых преобладали заболевания кишечника.

Поздняя диагностика процесса вследствие стертого течения одна из причин, способствующих хронизации. Среди детей, имевших в дебюте заболевания жалобы и клинические проявления, переход в хроническую форму отмечается достоверно реже, чем у детей без явных клинических проявлений.

Факторами риска хронизации являются нарушения принципов терапии на различных этапах развития заболевания, к таковым относят несвоевременность начала терапии, нарушения при выборе стартового препарата. Недостаточная эффективность терапии и соответственно длительная персистенция возбудителя играет значительную роль в хронизации процесса. Нарушения принципов антибактериальной терапии может привести к дополнительной антигенной нагрузке антибактериальными препаратами, которая, учитывая их общее свойство — иммунодепрессивный характер, углубляет исходные нарушения иммунитета и способствует хронизации процесса.

В последние годы доказан факт неблагоприятного влияния экологических факторов на частоту, структуру, течение и исходы пиелонефрита у детей. Установлена высокая частота инфекционных поражений почек в экологически неблагоприятных районах, особенностью пиелонефрита в таких случаях являлся характер мочевого синдрома с преобладанием фосфатно-кальциевой кристаллурии и выраженной кальциурии. В исследованиях М.В. Неждановой (2001) показано, что у детей, проживающих рядом с дорогой, перекрестком и промышленным предприятием, хронизация пиелонефрита отмечена в 80% случаев, в то время как среди детей, не подвергающихся влиянию ни одного из факторов в 18,2%. Анализ влияния экологических факторов позволил установить патологическое накопление у детей с пиелонефритом микроэлементов, токсичных эссенциальных тяжелых металлов (Pb, Sr, Сг). Микроэлементный дисбаланс приводит у 40-60% больных к поражению канальцевого отдела нефрона, вызывая функциональные нарушения, а также способствует повышению экскреции щавелевой кислоты, уратов с мочой, что содействует прогрессированию заболевания (Мальцев С.В., Сафина А.И., 2001).