Хирургическая коррекция астигматизма

Социальная и научная значимость проблемы хирургической коррекции аномалий рефракции глаза связана с развитием профессиональной и социальной активности человека, требующей высокой остроты зрения, повышением требований к качеству жизни. Хирургическая коррекция астигматизма рассматривается как серьёзный успех рефракционной хирургии и представляет собой один из сложных, но вместе с тем динамично развивающихся разделов кераторефракционной хирургии.

Поскольку гиперметропический и смешанный астигматизм с трудом поддаются очковой или контактной коррекции, то объяснимо, что множество имеющихся на данном этапе публикаций, посвящены проблеме хирургической коррекции именно этих видов астигматизма. Суть хирургических методов коррекции заключается в изменении преломляющих свойств роговицы за счёт направленного изменения её кривизны. Можно выделить:

■ кератотрансплантационные методы;

■ кераторезекциоииые методы;

■ «компрессионный» шовный метод;

■ кератокоагуляционные методы;

■ технологии с использованием лазера.

К кератотрансплантационным методам относится межслойная секторальная кератопластика, дуговая клинокератопластика. Эти методики были рекомендована авторами для коррекции не только миопического, но и смешанного астигматизма. Наряду с положительной стороной этим методам свойственен ряд недостатков: операции являются травматичными, не исключается потеря или рассасывание имплантатов, либо полупрозрачное приживление имплантата, или его отторжение, а также длительный период реабилитации. Кераторезекционный метод предусматривает иссечение определенного участка роговицы полулунной или другой формы перпендикулярно слабопреломляющему меридиану. Одним из первых о применении краевой резекции роговицы сообщил R.G. Troutman (1974).

М.М. Краснов и С.Э. Аветисов (1989) предложили секторальную кераторафию (СКР), использовав принцип усиления рефракции одного из меридианов роговицы за счет X-образного интраламеллярного секторального шва из монофиламентного материала с погружным узлом. Данный метод авторы рекомендуют (с учетом, что вмешательство обеспечивает усиление рефракции одного и ослабление другого меридиана) в случаях гиперметропического и смешанного астигматизма. В послеоперационном периоде наблюдалось значительное снижение рефракционного эффекта в среднем на 67,8 % за счёт частичного прорезания швов. Средний эффект составил 1,17 дптр. по данным подбора субъективной коррекции и 0,96 дптр. по данным офтальмометрии. Однако при положительных результатах иногда наблюдалась тенденция к росту новообразованных сосудов в зоне наложения шва.

Отрицательные стороны вышеперечисленных методов: низкая предсказуемость получаемых результатов коррекции и гипоэффект в отдалённом послеоперационном периоде, в связи с чем они не нашли широкого практического применения.

Многие авторы изучали в эксперименте и клинике способы коррекции астигматизма путем воздействия на роговицу различных видов физической энергии (тепловой, лазерной). Еще в 1898 г. bans для усиления кривизны роговицы в меридиане, перпендикулярном направлению ожоговых ран и ослаблению рефракции в параллельном меридиане наносил термоаппликации на роговицу гальванокаутером. Этот вывод стал основой для термокоагуляции роговицы как метода коррекции астигматизма.

Воск (1939) с этой же целью использовал токи высокой частоты. В 1966 Smejkal уже в клинике применил диатермокоагуляцию для коррекции астигматизма. Автор считал, что для обеспечения более стойкого эффекта, коагуляцию надо сочетать с надрезами роговицы.

С.Н. Фёдоров, В.Б. Гудечков (1984, 1985) сообщили о возможности дозированной коррекции астигматизма путём нанесения локальных ожогов на периферии роговицы. Предложенный способ термокератокоагуляции (ТКК) предусматривает коагуляцию роговицы после предварительной разметки центральной оптической зоны (ЦОЗ) и радиальной разметки, с последующим нанесением точечных глубинных термокоагулятов в интервале температур 100-200° и экспозицией 0,3-0,5 сек. Авторы считают, что данный способ показан при сложном гиперметропическом и смешанном астигматизме до 4,5 дптр.

Рефракционная кератопластика (РТКП), предложенная С.Э. Аветисовым в 1985г для коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма, отличалась тем, что термоаппликации на роговицу наносились при рабочей температуре наконечника, равной 67 — 69° и экспозицией 10- 15 сек. Эффект операции составил в среднем 3,79 и 2,48 дптр. соответственно при коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма. Стабилизация результата операции наступала к 1 -2 месяцу после операции, падение эффекта составляло от 17,2% до 42,1 %.

Из последних работ по термокератокоагуляции целесообразно сослаться на исследование Г.М. Панасенко (1998). Автор для хирургической коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма использовал точечную дозированную глубинную термокератокоагуляцию с помощью термокоагулятора «MIKOF» с длительностью одного воздействия 0,4 сек, температурой 600 , с глубиной 80 % от толщины роговицы в месте воздействия. Средний рефракционный эффект термокератокоагуляции по поводу гиперметропии и гиперметропического астигматизма в сроки наблюдения от 3 до 5 лет составил 1,32±0,28 дптр.

Основные недостатки описанных выше методов: в позднем послеоперационном периоде происходит значительное уменьшение рефракционного эффекта (ослабление рефракции роговицы, как сферической, так и астигматической), снижение некорригированной остроты зрения вдаль.

В последние годы достаточно широкое распространение получил метод радиочастотной кератопластики, получивший название кондуктивная кератопластика (Conductive keratoplasty – СК). Он был впервые выполнен Mendez с коллегами в 1993г и заключается в коагуляции роговицы с помощью радиочастотного зонда, по аналогии с кератокоагуляцией. Преимуществом данного метода является дозированное воздействие на роговицу радиочастоты, вызывающее формирование коагулята заданной формы и объёма с минимальным повреждением окружающих тканей. Ученые опубликовали результаты коррекции гиперметропического астигматизма методом кондуктивной кератопластики на Refractec View Point системе. На основании полученных результатов они делают следующие выводы: кондуктивная кератопластика безопасный и эффективный метод коррекции слабой степени гиперметропического астигматизма и для получения предсказуемых результатов требует тщательного отбора пациентов. Многие авторы предлагают применять СК для коррекции аметропии у лиц пресбиопического возраста. Несмотря на вышеуказанные преимущества данного современного метода кераторефракционной хирургии, эффективность его коррекции ограничена слабой степенью астигматизма, а снижение рефракционного результата в отдалённом послеоперационном периоде требует повторного хирургического вмешательства.