Хронический простатит, современное состояние проблемы

Основываясь на анализе данных научных публикаций и собственных наблюдений В.Н.Степановым и А.Р. Гуськовым (2001) предложена модель патогенеза хронического простатита (ХП), в которой выделена обструктивная форма болезни. Согласно ей вначале на почве нейроэндокринной патологии возникают нарушения тканевого дыхания и основных видов обмена веществ, которые ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в простате и в других органах, а также к снижению иммунитета. Затем но мере падения защитных сил организма присоединяется инфекция, проникающая в простату уретрогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Одним из вариантов развития микробного воспаления может быть активизация собственной условно-патогенной микрофлоры больного. Так начинается инфекционная стадия болезни, завершающаяся рубцеванием тканей простаты, их кальцификацией и образованием закрытых очагов воспаления (обструктивная фаза). Исходя из данной концепции патогенеза ХП, в основе лечения должны быть меры по устранению обструкции в простате.

Значение формирования псевдомикроабсцессов в протоках железы в течении ХП подтверждается и другими авторами.

В качестве «примиряющей» может быть точка зрения, предполагающая превалирование уретрогенного механизма возникновения хронического воспалительного процесса в ПЖ, и ведущее значение в механизмах обострения заболевания факторов, приводящих к застою и венозному полнокровию органов малого таза, к нарушению микроциркуляции и иннервации простаты, развитию конгестивных явлений. Поэтому при обострении ХП в первую очередь следует восстановить микроциркуляцию и обменные процессы в простате.

Основополагающим фактором в выборе тактики лечения ХП является своевременная и точная топическая диагностика. В повседневной урологической практике диагностика основывается на 2-3-х стаканной пробе мочи, пальцевом ректальном исследовании простаты и анализе ее секрета, что не всегда объективно характеризует истинную картину патологических изменений в ПЖ. Нормальное содержание лейкоцитов в секрете простаты не исключает возможности хронического воспаления, так как выводные протоки пораженных долек нередко сдавливаются воспалительным инфильтратом или обтурируются продуктами воспаления, препятствуя их свободному опорожнению при массаже. По данным В.А.Молочкова и И.И.Ильина (2004) у 55,6% больных хроническим трихомонадным простатитом при пальпаторном исследовании через прямую кишку изменения ПЖ не выявляются.

Широкое применение для дифференциальной диагностики, оценки течения и эффективности терапии ХП получило ультразвуковое исследование, наиболее информативным вариантом которого является УЗИ с трансректальным доступом (ТРУЗИ). Последнее позволяет подтвердить наличие ХП, установить общие размеры железы, определить локализацию, структуру, размеры и объем эхопризнаков ХП, изучить структуру простаты, выявить участки, подозрительные на злокачественные новообразования, кисты, камни и т.д.. Вместе с тем следует учитывать, что выявляемые участки измененной эхогенности не могут считаться критериями ХП, и быть следствием анатомической особенности органа или возрастных изменений, а воспалительный процесс может сопровождаться ультразвуковой картиной нормальной простаты с однородной структурой органа. Метод ТРУЗИ обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью.

Таким образом, многофакторный патогенез болезни предполагает необходимость комплексной диагностики ХП, обеспечивающей, в первую очередь, информацию о структурных изменениях железы, составе ее секрета, характере микрофлоры с применением количественного микробиологического анализа.

Сложность и многофакторность патогенеза простатита объясняют трудности излечения хронических форм, при этом, по мнению ряда авторов, полное выздоровление наступает лишь у 20-30% больных.

Одной из наиболее важных особенностей хронических инфекций половой сферы, в том числе и ХП, является полиэтиологичность процесса, высокая частота смешанных инфекций. Поэтому выбор антимикробного агента базируется на его активности против предполагаемого возбудителя, установленного лабораторно, и возможности достижения им очага инфекции в адекватной концентрации. Необходимо одновременное использование нескольких лекарственных препаратов и методов, действующих на разные звенья патогенеза и позволяющих добиться элиминации инфекционного фактора, нормализации кровообращения в органах малого таза, восстановления местного и общего иммунитета.

Применение антимикробных (этиотропных) препаратов должно сочетаться с патогенетической терапией. К последней относятся все методы и средства, направленные на устранение факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в ПЖ и восстановление ее функций. Это физиотерапия, иммунотерапия, ферментотерапия, местное лечение, спазмолитические и гормональные средства и т.д. Поэтому лечение ХП включает использование иммуномодулирующих препаратов (пирогенал, неовир, нолиоксидоний и др.), ферментную терапию (вобэнзим, лонгидаза), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, эскузан, детралекс, простатилен, витапрост). Важная роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (диклофенак, нимесулид) и a-адреноблокаторам (тамсулозин, альфузозин, доксазозин, теразозин).

С целью дренирования ПЖ при ХП в повседневной урологической практике применяется пальцевой массаж. Но при наличии зон активного воспаления в простате и тем более псевдомикроабсцессов, когда воспалительный процесс принимает обструктивный характер, пальцевой массаж, проводимый без объективного контроля силы механического воздействия, может вести к «вскрытию» осумкованных очагов инфекции и распространению ее на здоровые ткани железы или за ее пределы.

Для дренирования ПЖ при ХП предложен метод трансуретральной вакуумной аспирации посредством аппарата Интратон-4. Но данная процедура является достаточно травматичной, так как основана на катетеризации уретры, что является фактором риска контаминации нозокомиальной инфекцией, а также может способствовать обострению уретропростатита.

С учетом изложенного очевидна актуальность разработки новых путей лечения уретрогенного ХП, сочетающих воздействие, как на этиологические (микробные) факторы, так и на патогенез процесса.

В последнее время в клинической практике для лечения ХП используется ректальный пневмовибромассажер ПВМ-Р-01. Прибор позволяет проводить дозированный массаж . простаты, определяемый амплитудой пневмоимпульсов, что практически исключает повреждающее действие на орган. Хорошие показатели излеченности были получены при сочетании ПВМ с лекарственным электрофорезом раствора протеолитического фермента (трипсина или химотрипсина) в комплексе с этиотропной терапией.

В многочисленных публикациях, посвященных использованию физиотерапевтических методов в комплексной терапии ХП показана их эффективность. При этом главными звеньями патогенеза, на которые в основном направлено физиотерапевтическое воздействие, являются: нарушения микроциркуляции, иннервации, метаболизма, дегенеративно-дистрофические процессы.

По мнению многих специалистов, первостепенное место в определении эффективности лечения ХП, наряду с данными лабораторных и инструментальных методов обследования, занимает анализ динамики симптомов заболевания, оцениваемый с помощью стандартизированных анкет. 

Таким образом, достаточно четко вырисовываются современные проблемы ХП:

— высокая частота поражения наиболее социально активной части мужского населения, приводящая к снижению качества жизни и репродуктивного здоровья нации;

— низкая эффективность лечебных и профилактических мероприятий;

— до сих пор не выработана единая точка зрения на роль инфекционного фактора в развитии болезни, вследствие отсутствия алгоритмов лабораторной диагностики с применением современных методов детекции микроорганизмов.

Решение данных проблем невозможно без объединенных усилий специалистов урологов, дерматовенерологов, микробиологов.