Клиническая картина энуреза у детей

В состоянии бодрствования больные, как правило, нормально ощущают позывы, и лишь часть из них страдают нарушением дневного мочеиспускания, которое выражается в учащении или императивности позывов. Это можно объяснить повышенной возбудимостью чувствительного аппарата мочевого пузыря, реагирующего на небольшое количество мочи, слабостью пузырной мышцы, повышенной осторожностью в связи с опасением непроизвольного мочеиспускания. Больные отмечают повышенную жажду, особенно во второй половине дня, наряду с усиленной жаждой наблюдается повышенная гидрофильность тканей.

Непроизвольное мочеиспускание может в некоторых случаях наблюдаться и в бодрствующем состоянии во время перевозбуждения, при испуге или при отвлечении внимания. Увлёкшись игрой, ребёнок сначала не обращает внимания на позыв, а позднее позыв возникает с такой силой, что он не в силах его подавить. Подобную ситуацию можно объяснить в учении о взаимной индукции: сильные сигналы, вызывая очаги повышенного возбуждения в коре головного мозга, тормозят раздражение в остальных её участках. Таким образом, под влиянием различных сильных раздражителей внешней среды у ребёнка происходит временное снижение коркового контроля нижележащих спинальных уровней мочеиспускания.

У некоторых детей с энурезом сон отличается значительной глубиной. Даже если их удаётся поднять с постели, то они всё-таки мочатся в полусне, а утром часто не помнят этих эпизодов. Переутомление или нерациональный режим усугубляют сон и соответственно увеличивают частоту энуретических эпизодов. Одни дети просыпаются в начале мочеиспускания, другие спят мокрыми всю ночь. Энурезу часто сопутствуют различные нарушения сна: бруксизм, сомнабулизм, сноговорение, двигательное беспокойство, в том числе стереотипии. В этом случае авторы рекомендуют исключать «эпилептическую» форму энуреза.

Акт мочеиспускания у ряда детей сопровождается особыми сновидениями, основным содержанием которых является обстановка, благоприятная для мочеиспускания. Вероятно, что такого рода сны появляются вторично, в ответ на ощущения, возникающие у больного при мочеиспускании. Таким образом, больной мочится в постель не потому, что у него имеется определённая тематика сновидения, а вследствие неполного пробуждения, воспринимаемого им как сновидение.

Ночному недержанию мочи часто сопутствуют заикание, невротические тики, синдром вегето-сосудистой дистонии, двигательные нарушения в нижних конечностях. Если парезы и параличи нижних конечностей возникают одновременно с энурезом, то оставшиеся выше перечисленные заболевания в большинстве случаев накладываются вторично, как результат невроза, развивающегося на фоне основного заболевания.

Практически все дети с энурезом страдают психологически. Невротическая настроенность личности растёт пропорционально стажу энуреза. Больные понимают, что они отличаются от других, постоянно ощущают дискомфорт, проснувшись в мокрой постели. Кроме того они периодически терпят насмешки сверстников, упрёки и даже наказания родителей. В силу этих обстоятельств у многих лиц с ночным недержанием мочи складывается особый «энуретический характер», схожий с невропатическим. Есть мнение, что многие лица, совершившие особо опасные преступления, в детстве страдали недержанием мочи.

Можно выделить 4 основных типа личностных особенностей детей с энурезом:

Упрямые, инертные, эмоционально-ригидные;

Несдержанные, расторможенные;

Неуверенные, робкие;

Истеричные.

Чем дольше длится любое заболевание, тем больше сужается диапазон личностного реагирования, тем более оно делает разных людей похожими друг на друга. Чем более кратковременно страдание, тем меньше оно деформирует характер больного. Поэтому, чем моложе дети с энурезом, тем они разнообразнее по характеру. Однако, серьёзная деформация личности происходит далеко не всегда. Чрезвычайно редко одна-единственная причина, пусть даже очень важная, может коренным образом изменить характер индивида. Человеческий вид, как любой биологический, устойчив, и не может легко меняться под влиянием даже самых неблагоприятных факторов. Очевидно, что может изменить личность только комплекс разнообразных причин, среди которых тот или иной фактор является ведущим. Поэтому изолированное расстройство, даже такое неприятное как энурез, не может кардинально изменить темперамент, характер, личность пациента. Для этого необходимо длительное воздействие констелляции неблагоприятных факторов, среди которых:

Причины, вызвавшие ночное недержание мочи;

Сопутствующие нарушения;

Отношение пациента к своему расстройству;

Отношение окружающих к этому нарушению;

Личностные особенности пациента, определяющие восприятие своего заболевания и отношение окружающих к его дефекту;

Наличие церебрального дефекта наследственного или резидуальноорганического генеза.

Личностный профиль больного во многом зависит от возраста. Выделяется 4 основных уровня нервно-психического реагирования:

Соматовегетативный (0-3 года);

Психомоторный (4-10 лет);

Аффективный (7-12 лет);

Эмоционально – идеаторный (12 -16 лет).

У большинства детей трёх-четырёхлетнего возраста с энурезом обнаруживаются симптомы невропатии. Позднее, в возрасте четырёх-десяти лет, дети становятся через чур несдержанными и расторможенными, а в подростковом возрасте многие пациенты кажутся робкими и неуверенными. Таким образом, на фоне раннего органического поражения центральной нервной системы формируется гипердинамический и церебрастенический синдром, синдром минимальной мозговой дисфункции. У лиц с подобной патологией нередко встречаются черты органической психики, проявляющиеся в повышенной вязкости аффекта, инертности, тугодумии, медлительности, упрямстве. Реже у больных с ночным недержанием мочи развивается чёткая психопатологическая направленность характера.

После семи-десятилетнего возраста большинство признаков раннего органического поражения нервной системы отодвигаются на второй план, а на первый план выходит личностное ядро. У некоторых оно может быть квалифицированно как инфантильное: среди школьников, страдающих ночным недержанием мочи, психическая незрелость встречается достаточно часто.

Есть такие сведения, что признаки раннего органического поражения центральной нервной системы действительно имеют место при энурезе и частично укладываются в синдром минимальной мозговой дисфункции. Однако, это не даёт права судить о каком-либо дефекте интеллекта, в том числе о задержке его формирования. Дети, страдающие ночным недержанием мочи ничем не отличаются от здоровых ни в физическом, ни в психическом развитии. Среди них, с той же частотой, как и среди всех детей, встречаются и гениальные, и средние, и весьма посредственные или резко отстающие в своём развитии. Однако психологические проблемы испытывают большинство из них, ведь овладение навыками контроля мочеиспускания является важным моментом в развитии личности любого ребёнка и способствует укреплению у него уверенности в себе. Ребёнок стыдится ночевать вне дома, ездить в школьные поездки или в лагерь. 61 % родителей считают мочеиспускание в постель серьёзной проблемой, и треть из этих родителей наказывают детей за это. В представительном американском исследовании обнаружено, что две трети родителей детей с энурезом испытывают беспокойство по этому поводу. Результаты опроса, недавно проведённого в Голандии свидетельствуют о том, что 8 % родителей девятилетних детей беспокоятся всегда и 55 % – иногда, 18 % из них применяли наказание.

Таким образом, психологические проблемы играют весьма важную роль в течении энуреза. Нередко дети страдают не столько от основного заболевания, сколько от неприятностей, ему сопутствующих. Иными словами, развивается вторая болезнь на фоне первой. У одной части детей подобная ситуация разрешается в виде невротического формирования личности, у другой -формируются не менее серьёзные недуги (синдром вегето-сосудистой дистонии, заикание, тикоидные гиперкинезы, патохарактериологическое формирование личности). Причём, нередко эти заболевания сохраняются и в течение длительного срока после прекращения энуреза.