Клиническая картина нервной анорексии

К основным облигатным симптомам при нервной анорексии, независимо от ее нозологической принадлежности относились: дисморфофобия — дисморфомания, аффективная патология в виде депрессии и тревоги, идеи отношения, обсессивно-фобические явления. Весьма часто при нервной анорексии развивалась ипохондрическая симптоматика, нередко приближающаяся к синдрому Котара; сенестопатические расстройства, имеющие сходство с висцеральными галлюцинациями, деперсонализационная симптоматика, явления дереализации.

Warren W. (1967), Scherrtn P. et al (1972) рассматривают нервную анорексию с феноменологических позиций, по существу отрицая ее нозологическую самостоятельность. Vandereycken W., Meermann R. (1984) подчеркивают, что, несмотря на большую историю изучения нервной анорексии, идущую еще от средних веков, ото заболевание но степени его пеизучеиности можно назвать «современной болезнью». Авторы заключают, что хотя по этиологическому принципу нервная анорексия является невротическим расстройством, феноменологически она укладывается в типичное психофизиологическое (психосоматическое) патологическое расстройство, а се течение напоминает «болезнь привыкания» Halmik А., Falk J.R. (1982), изучая нервную анорексию, пришли к результатам, свидетельствующим о том, что нервная анорексия не является собственно заболеванием, а представляет сложный психопатологический синдром, динамику которого можно выявить только при длительном катамнестическом наблюдении.

Что же касается патогенеза нервной анорексии, то в истории психиатрии не было, пожалуй, ни одной концепции, которая не привлекалась бы для объяснения патогенетических механизмов этого заболевания. Как известно, Ковалевым В В (1995) схематически выделены четыре основных возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков:

1) сомато-сомато-вегетативный (0-3 года); 

2) психомоторный (4-10 лет); 

3) аффективный (7-12 лет); 

4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Именно на последнем, так называемом пубертатном периоде (12-16 лет), отличающимся эмоционально-идеаторным уровнем реагирования, и формируется нервная анорексия. Основной чертой нервно-психических расстройств данного уровня является склонность к сверхценному реагированию. К ним относятся нарушения пищевого поведения (отказы от еды, переедание), синдромы дисморфофобии, психогенные натохарактерологические реакции (эмансипации, сверхценных увлечений и интересов, в том числе, протеста и философической интоксикации). Переплетение психических и соматических компонентов достигает максимальной выраженности напряжения функционирования эндокринной системы.

Эти состояния, связанные с формированием образа тела дополняют характеристику факторов нервно-психической напряженности и уязвимости данного периода онтогенеза.

Современные представления дают возможность рассмотреть недовольство больных своей внешностью с позиций онтогенеза психики, в качестве нарушения становления самоидентичности и принятия собственного телесного образа.

Изучение восприятия своего тела при синдроме нервной анорексии показали, что здесь могут наблюдаться выраженные нарушения. Одтлм из наиболее парадоксальных аспектов нервной анорексии является игнорирование истощенными пациентами собственной худобы и оценка ими своего тела как вполне нормального. Этот феномен определяется как «искажение образа тела».

В исследованиях Каревой М.А. (1975) был проведен психологических анализ формирования патологического мотива коррекции «недостатка своей внешности» у группы больных анорексией. Было показано, что уже в младшем школьном возрасте у больных отмечаюсь стремление к самоутверждению через достижения в ведущей деятельности, которые способствовав формированию высокой самооценки и уровня притязаний. С возрастом, в старших классах структура самооценки, а соответственно связанного с нею мотива самоутверждения усложняется. Сюда включаются уже не только достижения в учебе, но и отношение к себе, к своей внешности, оценке себя другими людьми. Обследовав при помощи различных психологических методик большого количества больных с вторичной анорексией, Коркина М.В., Карева М.А., Цивилько М.А. (1971) обнаружили значительно завышенный уровень притязания больных, явное их стремление браться за выполнение самых трудных заданий без достаточной критической оценки своих возможностей. Поведение больных в группе отличалось выраженными лидерскими тенденциями. В то же время авторы отметили, что «мышление этих больных чаще всего ниже общеобразовательного и возрастного уровня». Именно в этот момент коррекция «недостатка своей внешности» как цель действия, входившего в деятельность общения, приобретает собственную побудительную силу, т.е. происходит «сдвиг мотива на цель действия» (Леонтьев А.Н., 1998). Коррекция «недостатка своей внешности» становится самостоятельной деятельностью. Вскоре похудание становится основным смыслом жизни больных. Деятельность по его осуществлению приобретает характер ведущей и с этого момента нормальная подростковая деятельность — общение, учеба — преломляется сквозь призму нового смыслообразующего мотива менять свое строение, подчиняться деятельности похудания. Начинаются конфликты с родителями, меняются отношения со сверстниками. Анти-витальный характер упорного стремления к похуданию все меньше осознается. Мотив исправить «недостаток своей внешности» становится все более общим мотивом поведения, именно он начинает определять все отношение к жизни этих подростков. Мотив коррекции «недостатка своей внешности» становится смыслообразующим, отражается в измененных эмоциональных переживаниях, связанных с потребностью в еде. Тяжелое чувство голода уже не вызывает отрицательных эмоций, а осознается как показатель успешности выполнения деятельности по коррекции «недостатка своей внешности», и даже сопровождается чувством удовлетворения. Сама органическая потребность в еде сопровождается парадоксальным явлением — отказываясь от еды, больные с удовольствием готовят пищу для других, закармливают близких, собирают кулинарные рецепты.

С точки зрения личностного подхода знания о своем «Я» и чувства, испытываемые в адрес «Я», есть единое целое, законы переструктурирования которого определяются уровнем психологической дифференциации стилем. В исследованиях образа телесного «Я» при нервной анорексии эта гипотеза подтвердилась. Оказалось, что «искажения» образа физического «Я» являются результатом действия механизма «когнитивного подтверждения аффективного отношения». Образ телесного «Я» характеризуется здесь хрупкостью. нестабильностью, легко изменяется под воздействием мотивационных конфликтов и аффективных состояний, «проницаем» для внешней оценки и переживаний успеха-неудачи. Авторы предполагают, что искажения образа телесного «Я» обладают бессознательной условной желательностью (интрапсихический уровень) и выполняют определенные коммуникативные функции (интерпсихический уровень), т.е. симптом возникает ради чего-то, и он обязательно кому-то адресован. Формирование образа тела представляет собой важный этап индивидуальнопсихического развития, поскольку именно через познание своего тела осуществляется телесная самоидентичность, как неотъемлемая часть психической самоидентичности. Рассогласования в восприятии больных созданного ими самообраза «телесной красоты», построенного на общепринятых стандартах, и своего визуального образа, наблюдаемого в зеркале, ими не замечается.

Как указывали авторы исследования, психологический анализ формирования патологического мотива, приводящего к антивитальному поведению, в данном случае, к отказу от еды, имеет большое практическое и теоретическое значение для понимания синдрома нервной анорексии.

При этом так же необходимо учитывать взаимовлияние нескольких патологических факторов — психогенных и биологических.

В отечественной патопсихологии исследование личности проводится в основном через анализ нарушения предметной деятельности человека, через анализ нарушений в его потребностно-мотивационной сфере. В этом отношении особенно важным представляется анализ нарушений формирования мотивационной сферы в подростковом возрасте. Здесь представляется целесообразным рассматривать синдром нервной анорексии (пограничные состояния) через изучение формирования мотива коррекции «недостатка своей внешности» у подростков. Ученые, подробно изучая этиологию нервной анорексии, рассмотрели пять гипотетических моделей этого заболевания: психо-динамическую, системную, сопиокультуральную, биологическую и когнитивно-поведенческую. Однако ни одна из них не смогла полностью объяснить все клинические проявления «этого загадочного психосоматического заболевания», и, по мнению авторов, только мультидисциплинарный подход сможет «разгадать загадку этой патологии».

Социокультуральный подход объясняет возникновение синдрома нервной анорексии в подростковом возрасте боязнью взросления и необходимости принятия более взрослой роли. Социальные и семейные понятия объясняют содержание симптома и его проявление, по выбор основного симптома нарушения пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия) зависит от конституции, генетической предрасположенности. При этом девочки-подростки не столько отказываются от женственности, сколько хотят соответствовать традиционному стереотипу женской роли, выражающемуся в стремлении к худощавости и в пассивной приспособленческой позиции в жизни. С одной стороны они жаждут признания мужчин, а с другой охвачены страхом перед ними.

По данным Vandereycken W., Meermann Р. (1984), в Англии у больных пубертатного возраста 5% страдают «субклинической формой нервной анорексии», а у 3% пубертатного возраста отмечаются нарушения питания в виде нервной анорексии. В Йоханнесбурге (ЮАР) у 2.9% школьниц дефицит массы тела составляет более 20%. В Швеции большинство школьниц старших классов чувствуют себя «жирными», а у 10% из них отмечаются некоторые аноректические симптомы. В Австралии у 20% школьниц в возрасте 12-15 лет выявляются, хотя бы и на короткое время, симптомы нарушения питания, а 7% с целью похудания злоупотребляют слабительными и мочегонными средствами. В США симптомы булимии выявлены у 3,8% (по другим данным — у 13%) подростков. Эти данные указывают на то. что в экономически развитых странах нервная анорексия является одной из главных проблем детско-подростковой психиатрии.

По данным Walters, Kendler (1995), полученным в 90-х годах при специальном исследовании, распространенность нервной анорексии установлена на уровне 3,7% в подростково-юношеской популяции. Вместе с тем известно, что эти больные не склонны самостоятельно обращаться к психиатру, более того, тщательно скрывают проявления заболевания от окружающих. По данным Melve (1994), из девушек 12-15 лет 10% демонстрируют признаки нервной анорексии на субклиническом уровне.

Признаками «истинной нервной анорексии» являются: отказ от еды, потеря в весе до 25% от исходного преморбидного веса, отсутствие других соматических заболеваний, аменорея и другие сомато-эндокринные нарушения, периоды двигательной активности, возможность возникновения булимии, отсутствие тяжелых эндогенных расстройств. К вторичным расстройствам при нервной анорексии относятся сухость кожи, снижение эластичности, появление лануго, выпадение волос на голове, брадикардия, гипотония, дистрофические изменения в миокарде, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, пролежни и многое другое. Также возможно возникновение эпилептической активности (частота эпиактивности до 18% у обследованных больных описана Dally Р., 1969). Martin F. (1955); Gibbs F. И Gibbs F. (1964) среди особенностей ЭЭГ отмечали диффузную дизритмию электрической активности, замедление доминирующего ритма, пароксизмальные разряды медленных волн, пароксизмальные комплексы «ПИК-волна». По данным Добржанской А.К. (1970), при нервной анорексии в отведениях задних отделов мозга преимущественно отмечался альфа-ритм с заостренными и расщепленными колебаниями, у меньшинства регистрировалась бета-активность. В передних отведениях у больных регистрировались пароксизмальные вспышки тахиаритмичной активности или симметричные гиперсинхронные разряды тета-ритма.

На кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета РУДН выполнена работа по «клинико-эпидемиологическим и психопрофилактическим аспектам нервной анорексии» (Занозин А.В., 2002). В результате проведенного эпидемиологического исследования девушек-школьниц 12-17 лет выявлена распространенность нервной анорексии — 3,78%, так же выявлена группа лиц со схожими с нервной анорексией признаками (группа риска), распространенность которой -11,3%. Установлена большая роль влияния семейного микроклимата на развитие этого заболевания.

Различные концепции привлекались для попытки трактования расстройств, связанных с нервной анорексией, наиболее ранние попытки были сделаны в ключе психоаналитического подхода. В зарубежной литературе это, прежде всего, психоаналитически ориентированное психосоматическое направление, опирающееся на теорию З.Фрейда (1895), который ввел понятие «конверсионная истерия», когда соматические симптомы развиваются в качестве реакции на хронические эмоциональные конфликты.

Schmidt V., Tiller J., Blanchard M., Andrews В., Treasure J. (1997) рассматривали нервную анорексию как «символическое выражение страха перед взрослением», как «избегание образа Я» на пересечении со страхом перед «Я»; как «невозможность решать проблемы пубертатного возраста адекватно».

Бройтгам и Кристиан (1999) видят в основе нервной анорексии амбивалентную установку девочки к половой роли. Jores (1981) считает, что центральное значение в развитии данного нарушения имеют отношения с матерью. Petzold и Reindel (1980) установили, что в семьях больных нервной анорексией особенно выражено стремление избежать конфликтов, вследствие чего возникает хотя и скрытое, но перманентное напряжение. По данным Battegey (1982), большую роль в поддержании симптоматики играет «вторичное заболевание». С его появлением больные отмечают, что «они остались эмоционально голодными». Отказывающиеся от еды, согласно другим исследователям, часто являются жертвами своих собственных ошибочных идей: «малая масса тела — это здоровее, чем большая»; «аскетизм обостряет ум»; «физическую слабость следует преодолевать закалкой» и т.д. При всем оживлении интереса к проблеме психоанализа, на современном этапе такая трактовка выглядит в применении к нервной анорексии скорее образно описательным подходом, т.к. дает возможность клинического анализа симптоматики.

За последнее десятилетие выявлен рост нервной анорексии, ее существенный патоморфоз в виде учащения при ней этапа булимии и усиления остроты аноректической симптоматики, а также ее более раннее начало и некоторый рост нервной анорексии у юношей.

Boiadzhieva S., Achkova M. (1997), рассматривающие нервную анорексию как невроз навязчивостей, пришли к выводу, что здесь течение заболевания имеет две фазы: первая фаза — классическая картина нервной анорексии, вторая фаза в виде приступов булимии, которая сменяется ограничениями в еде и обусловлена страхом, носящим навязчивый характер, перед приемом пищи. Эта фаза названа авторами «синдромом Тантала-Полифема»: «как эти мифические существа, больные стремятся к пище, на которую сами себе наложит запрет и которую поедают с хищной прожорливостью».

Более чем тридцатилетний опыт комплексного изучения свыше 2000 больных нервной анорексией, клинической картины нервной анорексии, на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН, дал возможность выделить собственно нервную анорексию — как «самостоятельное пограничное психическое заболевание» и как синдром при шизофрении.

При этом установлено, что булимические расстройства достигают большей выраженности и массивности при эндогенной природе заболевания. Булимии всегда предшествуют более или менее длительные периоды анорексии, что дает основание рассматривать эти проявления в виде единого психического нарушения — нервной анорексии с возможностью развития на ее фоне булимических расстройств. В зависимости от времени присоединения булимических расстройств авторы разделяют булимию на «вариант течения» расстройства, когда аноректическое поведение может быть непродолжительным, иногда до нескольких недель и булимию — как «этап развития заболевания», когда она следует за длительным и развернутым периодом ограничения в еде.

Как указывает Коркина М.В., нервная анорексия, относящаяся к «неспецифической» патологии пубертатного и юношеского возраста представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте, что приводит к истощению, вплоть до кахексии, аменорее и тяжелым вторичным сомато-эндокринным нарушениям. Этот синдром возникает в пубертатном и юношеском возрасте, преимущественно у лиц женского пола, начинаясь с синдрома дисморфофобии-дисморфомании. что включает в себя: 

1) сверхценную или бредовую идею повышенной полноты; 

2) активную коррекцию этого действительного или мнимого недостатка внешности, непостоянную (неглубокую) депрессию.

Отказ от еды, являясь выражением активной коррекции повышенной полноты, становится симптомом, обеспечивающим преемственность между синдромом дисмофофобии-дисморфомании и синдромом нервной анорексии, обусловливая связь между этими синдромами. Тщательно диссимулируемое на ранних этапах ограничение в пище приводит к тому, что болезнь беспрепятственно развивается в течение 3-4-х лет. 

Многие исследователи при изучении синдрома нервной анорексии придают большое значение преморбидным психологическим и физиологическим особенностям пациентов. Rastam М., Gillberg Ch. (1992) выявили при обследовании 51 больного, страдающих нервной анорексией у 19 проявления дисдиадохокинеза, признаки психомоторной дисфункции, часто сочетающиеся с ДАМР (дефицит внимания, двигательного контроля и восприятия). Авторы полагают, что указанное статистически достоверное преобладание в группе нервной анорексии обсессивно-компульсивных расстройств, синдрома Аспергера, аутизмоподобных состоящий, синдрома Туретта, тяжелых соматических нарушений, непосредственных тяжелых жизненных событий — как единичных, так и в комбинациях, — оценивают эти факторы патогенетически значимыми. В то же время депрессия не является возможным причинным фактором анорексии, а расценивается как ее следствие. Высокий уровень дисдиадохокинеза в группе нервной анорексии может указывать на наличие минимальных неврологических нарушений, являясь часто одним из резидуальных пубертатных признаков раннего ДАМР (дефицита внимания двигательного контроля и восприятия). Авторы выдвигают предположение, что нервная анорексия является одним из проявлений симптомов относительно поздних, тяжелых нарушений эмпатии.

Что касается психического склада больных, то большинство авторов приходит к выводу, что нервная анорексия только усиливает, гипертрофирует преморбидные особенности личности подростков. Сведения об этих особенностях достаточно противоречивы. Преморбидными особенностями личности, общими для всех больных нервной анорексией, многие авторы считают чрезмерную инфантильность и привязанность к матери, пунктуальность, аккуратность, высокий уровень притязаний. Делались попытки увязать «тип личности» и «тип анорексии». Boukand D., Barques J. (1969) указывали на шизоидность «будущих аноректиков». Dally Р. (1969) в зависимости от преморбидных особенностей выделял две группы больных; с преобладанием обсессивпых черт характера и с преобладанием истерических черт характера. King А. (1963), Davidson S. (1967) обращают внимание на «обсессивные особенности больных», их склонность к навязчивостям.