Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита

В 2007 году исполнилось 70 лет с момента открытия вируса клещевого энцефалита (КЭ). За этот период изучены основополагающие аспекты этой проблемы. Однако ее актуальность в научном и, особенно, практическом плане в последние годы значительно возросла, что связано с резким обострением эпидемиологической ситуации по КЭ на территории России в 90е годы, патоморфозом клиники острых и хронических форм, поиском путей контроля за уровнем заболеваемости и смертности.

Заболевание, известное теперь как клещевой энцефалит (КЭ), впервые обратило на себя внимание в 1933-1935 гг. В таежных местах Дальнего Востока в весенне-летнее время стали наблюдаться заболевания, протекавшие с выраженной лихорадкой и частым поражением нервной системы, нередко со смертельным исходом. В 1935 и 1936 годах военные врачи А.Г. Панов, А.Н. Шановал и их коллеги, работавшие на Дальнем Востоке описали тяжелую нейроинфекцию и дали ей название — «таежный» или «весенне-летний» энцефалит. А.Н. Шаповал описал стойкие вялые парезы и параличи, главным образом мышц плечевого пояса; реже — спастические моно- и гемипарезы; а также — стойкие ограниченные судороги, временами сменявшиеся эпилептическим припадком. Это была первая систематизация знаний клинической картины КЭ.

В 1936 году на Дальний Восток была направлена специальная экспедиция, организация была поручена проф. Л.А. Зильберу. В состав вошли сотрудники вирусной лаборатории Е.Н. Левкович, М.П. Чумаков, А.Х. Шубладзе и др.; клиницисты А.Г. Панов и А.Н. Шаповал. Главным крупным успехом экспедиции было установление этиологии заболевания. 17 июня 1937 года вирусологические исследования позволили выделить вирус из организма умерших больных. Результаты патоморфологических исследований данной экспедиции позволили отнести заболевание к группе нейроинфекций — полиоэицефалитов, т.к. отмечалось преимущественное поражение моторных нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола мозга, главным образом каудально расположенных. Результаты научной экспедиции позволили выделить клещевой энцефалит в отдельную нозологическую форму и доказать этиологическую роль клещей как источника инфекции. Доминирующую роль в Приморском и Хабаровском краях играл клещ Ix.persuicatus. Важным результатом работы экспедиции Л.А. Зильбера явилось создание Е.Н. Павловским и А.А. Смородинцевым инактивированной мозговой вакцины для специфической профилактики КЭ.

Позднее М.П. Чумаковым было пересмотрено понятие «таежный энцефалит» в связи с выявлением на обширных давно освоенных лесных территориях восточных и западных районов Европейской части СССР (Урал, Поволжье, Белоруссия) весьма близких по клинике, этиологии и эпидемиологии заболеваний и уточнены пределы географического распространения КЭ.

В Европе первый доклад по клещевому энцефалиту датируется 1931 г., когда Schneider описал «серозный эпидемический менингит» неизвестной этиологии. Вирус в Европе был впервые изолирован Gallia в Чехословакии во время эпидемии в 1948 г. в окрестностях Праги, затем в 1954 году в Австрии. Первые подтвержденные случаи КЭ в Польше были описаны больше 40 лет назад (1948-1953 гг.). Впоследствии вирус и заболевание обнаружили почти во всех европейских странах.

Ежегодно регистрируется около 11 000 случаев заболевания в России и 3 000 в Европе. С расширением международного туризма в Европе повышается вероятность заражения вирусом КЭ по время путешествия по странам с высоким эпидемическим риском.

Австрия, Чехия, Германия, Швейцария, Венгрия, Хорватия, Швеция. Два случая КЭ в 90-е годы описано в Японии.

Одним из высоко эндемичных регионов по КЭ на территории России является Средний Урал, административным центром которого является Свердловская область. Официальная регистрация клещевого энцефалита (КЭ) в Свердловской области начинается с 1944 г., но описание заболеваний, с похожей клинической картиной встречалось на Урале еще в конце XIX столетия. С 1946 года стали регистрироваться менингеальные формы КЭ, носящие характер небольших вспышек, значителен был и удельный вес (12%-30%) очаговых форм КЭ с симптомами поражения серого вещества спинного мозга. После 1952 года менингеальная форма стала преобладающей, появились лихорадочные формы заболевания и субклинические, диагностируемые благодаря совершенствованию вирусологической лабораторной диагностики. В 1953-60 гг., клиническая картина клещевого энцефалита представлена следующими формами: лихорадочная — 13,7%больных, менингеальная — 77%, очаговые — 9,3%, летальность от 0,3% до 2%. С 1960 по 1963 отмечается тенденция к утяжелению клинического течения КЭ в Свердловской области: возросло число очаговых форм болезни с 7,7% до 12%.

70-80-е годы характеризовались значительным снижением уровня заболеваемости КЭ, что было обусловлено массовыми обработками лесов ДДТ и привело к уменьшению численности клещей — переносчиков вируса КЭ. Уменьшение контакта населения с вирусом КЭ, привело к росту населения, не имеющего естественного уровня защитных антител — к снижению уровня «проэпидемичивания» населения. Заболеваемость КЭ в Свердловской области в те годы составляла 1/5 часть от общей заболеваемости по Российской Федерации. В структуре заболеваемости в 1970-1966 по сравнению с 1956-1960 возрос удельный вес — более чем в 2 раза городского населения, в 2,5 работников сельского хозяйства и детей школьного возраста.

В последние годы в Российской Федерации характеризуются ростом в 7 раз заболеваемости КЭ: в среднем с 1000 случаев ежегодно в 70-80 годы до 6.000-10.000 случаев в год в 1996-2001 гг. В последние годы наметилась тенденция к снижению числа заболевших КЭ — до 3.000 — 5.000 случаев

Природные очаги КЭ в России и странах бывшего союза очень широко распространены в лесной и лесостепной зоне. В 90 — 2000-е годы наиболее неблагополучными регионами стали: Западная и Восточная Сибирь, Урал с показателями заболеваемости от 21,0 до 73,7 на 100 тыс.населения; от 270 до 600 случаев регистрируется в Северо-Западном регионе; до 100 случаев в Центральном районе России. На «родине КЭ» — Дальнем Востоке ежегодно выявляется от 74 до 168 случаев в год. В республиках Удмуртия, Алтай, Хакасия, в Красноярском крае, Томской, Тюменской, Курганской, Пермской, Иркутской, Челябинской областях регистрируются высокие показатели заболеваемости — от 20,3 до 53,1 на 100 тыс. населения.

В ряде регионов на фоне общей тенденции по снижению уровня заболеваемости в России, в отдельных регионах отмечается рост регистрации случаев КЭ. Так, в 2004 году количество случаев КЭ в Курганской области увеличилось на 6,6%, Красноярском крае — на 15,9%, Кемерово -на 15,3%, Челябинской области — на 18,2% и Новосибирской области — на 43,9%, Тюменской области — на 64,7%.

В Свердловской области в 90-е годы также отмечался значительный рост показателя заболеваемости КЭ, который являлся одним из наиболее высоких в России (наравне с Удмуртией, Томской, Курганской и Пермской областями). Так, в 1996 году заболеваемость КЭ в области превысила показатель 1986 года в 13,8 раз, в отличие от других регионов России, где рост заболеваемости был в 2-6 раз — Красноярский край, Алтай, Курганская и Омская области. Аналогичный подъем заболеваемости КЭ выявлен в Томской и Пермской областях — в 13,4 — 8,4 раза соответственно.

В России увеличение случаев КЭ в 90-е годы стало возможном и из-за изменений в социально-экономической сфере — в результате разрушения крупномасштабного сельского хозяйства и освоением новых земель мелкими хозяйствами.

Несмотря на преобладание лихорадочных форм в большинстве эндемичных территорий России (Алтай — 60-70%, Кемерово — 63,4%), в последние годы сохраняется высокий уровень очаговых форм (в Кемеровской области — 6,9%, Алтае 1,4-3,9%, Хабаровский край — 40,5%) и летальности (на Алтае — 1,6-3,9%, в Томской области — 0,19-0,67%, Дальний Восток — 11,3-28,8%).

Начало сезона КЭ совпадает с периодом биологической активности клещей. Первые активные взрослые клещи появляются с проталинами на хорошо прогреваемых участках мест обитания при среднесуточных температурах +3 +6 °С. Количество активных клещей достигает максимума в мае-июне. Распространенность клещей, инфицированных вирусом КЭ в Европе варьирует от 0,5 до 5%, в отличие от восточных регионов России, где она достигает высокого уровня 40%, на территории Свердловской области составляет от 3-4% до 20-25%.

Основной путь передачи трансмиссивный (в Пермской области 86,5+2,1%, в Свердловской области — 95-98%, в Польше — 60%), но возможен и алиментарный путь передачи после употребления в пищу непастеризованного молока. Вспышки двухволнового течения КЭ с алиментарным путем передачи чаще встречаются в Балтийском регионе. При данном типе заражения чаще наблюдаются семейно-групповые вспышки заболевания. Алиментарный путь заражения в Пермской области — 3,3% — 5,7%, Свердловской — 1,7 — 2,1%, 1 случай в 84-95 в Томской области. Данный путь заражения описан и на северо-востоке Польши, в Южной Стирии (Австрия), на юго-западе Германии, в Словакии. До последнего времени остается неясным путь заражения небольшого процента больных, у которых не удается выявить укус клеща или употребление в пищу молочных продуктов. В ряде случаев, когда есть указания пациентов на снятие клеща с одежды, раздавливание клеща руками, в этих случаях можно предполагать факт укуса самца или нимфы или попадание вируса через поврежденный кожный покров, но в большинстве случаев (до 10-20% по данным Свердловской области) причина развития КЭ остается невыясненной, и обычно признается только «лесной фактор» — пребывание пациента в лесу в период предполагаемого инкубационного периода болезни. Среди заболевших 96-98% посещают лес по бытовым причинам, 1-3% — по производственной необходимости.

Среди заболевших КЭ преобладают мужчины. Удельный вес городских жителей в последние годы 87-90%. По возрастному составу около 55% — люди работоспособного возраста. Выявлена тенденция увеличения больных старших возрастных групп (50-70 лет) и среди детей до 14 лет. В последние годы появились случаи заболевания детей грудного возраста.

С целью снижения уровня заболеваемости в эндемичных регионах Европы и России, в последние годы проводится пропаганда вакцинации против КЭ.

Массовая кампания по охвату вакцинопрофилактикой населения Австрии — родины европейской вакцины против клещевого энцефалита (в 2007 году уровень вакцинации составил 88% — самый высокий показатель в Европе), показала значительное уменьшение числа случаев КЭ с 677 в 1979 до 60 в 2002 по сравнению с ростом заболеваемости в Чехии на фоне низкого уровня вакцинации населения — 16%. В других регионах Европы с низким уровнем охвата вакцинацией (от 6 до 24%), в последние годы регистрируется увеличение числа случаев КЭ и появление тяжелых форм заболевания: в Латвии, Словении, Хорватии, Германии, Швеции.

После 90-х годов — периода максимального подъема заболеваемости в России, в ряде эндемичных территорий началась активная иммунизация населения против КЭ. Так, в Алтайской крае % охвата вакцинопрофилактикой составляет от 24,8 до 53,2% по разным территориям. Активная прививочная кампания против клещевого энцефалита проводится и в Свердловской области. Если в 1996 году показатель охвата прививками (населения с 7-летнего возраста) против КЭ составлял 35%, привитости — 27%, иммунной прослойки — 28%, то к 2006 году охват прививками достиг 72%, привитость и иммунная прослойка — 66%.

До настоящего времени в России активно применяется экстренная иммуноглобулинопрофилактика: в среднем на территории РФ — 57%, Кемерово — 99,4%, Новосибирская область — 90,4%, Тюменская область — 85,7%. Уровень защиты, обеспеченный пассивной иммунизацией иммуноглобулином, проводимой в зонах с высоким риском, в пределах 96 часов (3 суток) после укуса клеща, составляет только 50-60%, в отличие от 80-90% при вакцинопрофилактике. В Европе из-за данных об антитело-зависимом увеличении тяжести инфекции, применение пассивной иммунизации было полностью приостановлено. Активная иммунизация — наиболее эффективный и безопасный метод по профилактике КЭ не только для жителей эндемичных районов, но и для путешественников.

За 70 лет изучения КЭ отмечено изменение эпидемиологических черт болезни, отмечено расширение нозоареала возбудителя, высокую роль приобрели антропургические очаги инфекции. Рост числа больных КЭ на территории РФ в последние годы диктует необходимость поиска путей контроля за уровнем заболеваемости с целью предотвращения социально-экономических потерь вследствие временной или стойкой утраты трудоспособности, смертности населения от природно-очаговой инфекции.